缺血性卒中二级预防策略PPT文件格式下载.ppt

1、/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases做好卒中二级预防：做好卒中二级预防：中国神经科医生的责任和使命！“三步走三步走”策略提供解决之道策略提供解决之道Step1所有非心源性缺血性卒中：ASA策略有条件的医院需做相关检查，寻找动脉粥样硬化的证据：强化治疗策略有能力者进行卒中病因诊断、机制分型：个性化治疗策略Step2Step3“三步走三步走”第一步：第一步：非心源性缺血性卒中二级预

2、防的非心源性缺血性卒中二级预防的ASA策略策略ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药Ovbiagele B,et al.Stroke.2007;38:1110-1112何谓何谓ASA策略？策略？ASA策略的循证基础：SPARCL及其亚组分析及其亚组分析全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀80 mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4732）SPARCL研究研究双盲阶

3、段主要终点：致死或非致死卒中主要终点：致死或非致死卒中次要终点：卒中次要终点：卒中/TIA，主要冠脉事件，主要冠脉事件The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395首次专门针对有卒中首次专门针对有卒中/TIA，但无冠心病人群评估他汀疗效，但无冠心病人群评估他汀疗效SPARCL研究研究Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低阿托伐他

4、汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低SPARCL亚组分析：亚组分析：各缺血性卒中亚型各缺血性卒中亚型的再发卒中风险一致性降低的再发卒中风险一致性降低Amarenco P,et al.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组1630191513不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P=0.421SPARCL使他汀防治卒中使他汀防治卒中不再依附冠心病不再依附冠心病uSPARCL是第一个专门针对卒中/TIA患者进行的他汀类药物研究，是他汀防治卒中的里程碑研究uSPARCL研究中他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的uSP

5、ARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用，不要再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南2011 AHA/ASA卒中指南强调卒中指南强调有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dL,即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗I,BFurie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00Heart网站述评：网站述评：无明显动脉粥样硬无明显动脉粥样硬化证据化证据的卒中患者也应考虑处方他汀的卒中患者也应考虑处方他汀据我所知，这一研究是目前唯一一项他汀用于年轻的不明原因缺血性卒中患者的研究所有缺血性卒中患者应考虑处方他汀，包括年轻的无明显动脉粥样硬化证据的卒中患者DrHo

6、wardSKirshner（田纳西州Vanderbilt医学中心）http:/www.theheart.org/article/1259737.do 2008和和2011ESC/EAS指南强调指南强调2008ESC卒中防治指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal（2011）32,17691818I,A中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA二级二级预防指南预防指南 2010 中华神经科杂志.2010;43（2）:154-160ASA 之之Antiplatelet指南

7、对抗血小板治疗的推荐指南对抗血小板治疗的推荐抗血小板治疗建议n除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA 再发（I级推荐A级证据）n抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（I级推荐A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著n不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐A级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;154-160ASA 之之 Antihypertensive指南对抗高血压治疗的推荐指南对抗高血压治疗的推荐血

8、压控制目标值证据推荐级别缺血性脑卒中/TIA140/90mmHg（理想血压130/80mmHg）II 级推荐B级证据缺血性脑卒中/TIA+糖尿病+高血压严格控制血压20岁；至上次缺血性症状至少经过岁；至上次缺血性症状至少经过3周并有稳定神经痛；有过脑血管缺血事件周并有稳定神经痛；有过脑血管缺血事件（包括短暂性缺血发作包括短暂性缺血发作）；收缩压收缩压140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg；没有服用任何降压药；没有服用任何降压药记录血压，接受胸片、血常规等检查。血流量通过记录血压，接受胸片、血常规等检查。血流量通过Xe-SPECT测量测量P=0.04P=0.62P=0.68P=0.70P=0

9、.89双侧大脑双侧大脑半球平均值半球平均值双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉平均值平均值双侧大脑中动脉双侧大脑中动脉平均值平均值双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉平均值平均值双侧小脑球双侧小脑球平均值平均值血流血流（mL/100g）脑组织/分分钟基线基线络活喜络活喜治疗治疗12周后周后与基线相比脑血流改变情况与基线相比脑血流改变情况络活喜活喜 VS.安慰安慰剂络活喜活喜 VS.ARB 络活喜活喜 VS.利尿利尿剂/受体阻滞受体阻滞剂卒中卒中发生危生危险降低比例降低比例（%）Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.2006年年发表的表的荟萃分析

10、入萃分析入选ALLHAT、ASCOT等多等多项临床研究，比床研究，比较络活喜活喜与其它与其它类别降降压药物物预防卒中的作用防卒中的作用*荟萃分析入萃分析入选前瞻性、随机、前瞻性、随机、对照研究照研究40%P=0.038P=0.00418%P=0.032P=0.002荟萃分析萃分析:ALLHAT（n=24309）/ASCOT（n=19257）荟萃分析萃分析:IDNT（n=1146）/VALUE（n=15245）荟萃分析萃分析:ALLHAT（n=18102）/CAMELOT（n=1336）荟萃分析萃分析:PREVENT（n=825）/CAMELOT（n=1318）/IDNT（n=1136）16%1

11、4%络活喜活喜 VS.ACEI络活喜络活喜平稳控制清晨血压，平稳控制清晨血压，显著减少卒中显著减少卒中临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：n有动脉-动脉栓塞证据n有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：n糖尿病n冠心病n代谢综合征n未戒断吸烟n颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危（I）极高危（II）高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中华神经科杂志，2

12、010;1-7ASA 之之Statins 指南对他汀治疗的推荐指南对他汀治疗的推荐患者住院期间应用他汀患者住院期间应用他汀能显著改善卒中后存活，且与剂量相关能显著改善卒中后存活，且与剂量相关n研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-1541.00.90.80.70.60.5与与住院时住院时未使用他汀者相比，未使用他汀者相比，院内开院内开始他汀治疗者始他汀治疗者1年生存率提高年生存率提高45%生存比例09

13、0180 270360卒中后天数使用他汀未使用他汀P0.00145%住院后使用他汀住院后使用他汀 vs.未使用他汀未使用他汀 Flint AC,et al.Stroke.2012;147-154无论入院前是否使用他汀无论入院前是否使用他汀入院后越早启动他汀治疗预后越好入院后越早启动他汀治疗预后越好1.00.80.60.40.20.0第第1天天第第2天天第第3+天天使用他汀的起始时间死亡风险率Cox回归模型再次使用他汀的时间第第1天天第第2天天第第3+天天死亡风险率Cox回归模型1.00.80.60.40.20.0入院前已使用他汀者入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者入院前未使用他汀者Flint

14、 AC,et al.Stroke.2012;147-154090 180 270 360他汀类药物的使用他汀类药物的使用存在存在“剂量剂量-效应效应”关系关系1.00.90.80.70.60.5生存比例入院前使用他汀090 180 270 360卒中后天数1.00.90.80.70.60.5生存比例入院前或院内使用他汀卒中后天数住院前或在住院前/期间服用60mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用60mg/d者显著降低未使用他汀60mg/d60mg/dP0.001P0.001未使用他汀60mg/d60mg/dFlint AC,et al.Stroke.2012;147-154结论结论n卒中

15、后使用他汀治疗可以提高卒中患者生存率卒中后使用他汀治疗可以提高卒中患者生存率n卒中患者入院后越早启动他汀治疗预后越好卒中患者入院后越早启动他汀治疗预后越好n入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低生存率入院期间停用他汀，即使短期停用也会降低生存率n他汀类药物的使用存在他汀类药物的使用存在“剂量剂量-效应效应”关系关系Alexander C.Flint,Stroke published online October 20,201130卒中急性期他汀治疗获益机制卒中急性期他汀治疗获益机制LDL-C 和 TG HDL-C损伤进程斑块稳定性脂质核心氧化反应炎症反应泡沫细胞形成抑制免疫反应C-反应蛋白炎性细胞因子炎症/免疫激活恢复内皮功能NO产生抗氧化作用补体损伤内皮细胞迁移损伤开始后的修复Landmesser U et al.Circulation.2004;110:1933-1939.Shishehbor MH et al.Circulation.2003;108:426-431.Mason JC et al.Circ Res.20