类风湿性关节炎的诊断与治疗精品文档PPT格式课件下载.ppt

1、近端指节关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌关节持续性：6周，但因病程而异；晨僵：1小时b类风湿性关节炎的关节外在表现：1.前驱症状：多数患者缓慢起病，逐渐加重。在关节症状出现以前可有疲劳、乏力、低热、食欲减退、消瘦、手足麻木和刺痛、手足发冷等全身前驱症状。2.血液学改变：贫血较常见，症状发生率约为1665%。一般为轻、中度贫血。常见正细胞正色素性或低色素性贫血。其贫血程度与疾病活动性、关节炎症程度相关联。贫血的原因为多因素。RA患者铁代谢异常，网状内皮系统储存铁增加释放减弱，导致血清铁下降，而骨髓铁贮存是正常或增多的，网织红细胞正常。另外患者饮食营养不佳，均可导致血清铁及转铁蛋白浓度下降。大

2、部分患者通过原发病治疗进步后，贫血可自行改善，而单纯铁制剂治疗反应不佳。血小板增多，常见于活动期患者，或与关节外表现有关。其发生机制不详，但与血栓形成及骨髓恶性变无关。病情控制后血小板计数可逐渐恢复正常。白细胞水平多正常或轻度增高，少数重症患者可有嗜酸性粒细胞升高。3.类风湿结节：大约有15-20%的患者有皮下结节（类风湿结节）。这些患者RF常为阳性。临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节易发生于关节隆突部及经常受压处。最初结节粘附在滑膜上，结节增大后则较为活动。类风湿结节很少于RA起病时出现，多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者。经治疗后，病情控制，类风湿结节可软化、缩小甚

3、至消失。发生在内脏组织的类风湿结节称为深部结节。尤其容易发生在胸膜、肺、心包膜或心脏的实质组织。多数深部结节在尸检中发现。有类风湿结节的患者，多指示病情活动，预后较差。4.肺与胸膜病变：类风湿性关节炎累及肺最多见为间质性肺纤维化。早期可没有症状，随着病情发展，逐渐出现反复咳嗽、咯痰、气短、喘憋。胸部X线早期表现为双侧肺底斑片肺泡浸润，随着病情进一步发展，肺部可出现网状或网状结节状阴影，甚者可出现蜂窝肺，最终发展为肺动脉高压、肺心病。一旦合并感染，死亡率较高。类风湿结节发生在肺脏时，通常称为Caplan综合症、类风湿尘肺。胸部X线表现为以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节，多居在肺周围部。累及

4、胸膜时，多无自觉症状，少数病人有胸痛，X线表现为胸膜肥厚，或少量胸腔积液。5.血管炎：类风湿血管炎的典型病理改变为坏死性血管炎，多影响中小动脉，并伴有血栓形成。可发生于任何部位，多见于皮肤、甲床梗死、雷诺现象、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病。当血管炎累及中枢神经时，可表现为颅内局灶病变、弥漫性病变，并可发生癫痫。血管炎累及肾脏时，可表现为尿沉渣异常，晚期可有肾功能损害。类风湿血管炎多伴有血清高滴度类风湿因子阳性，冷球蛋白阳性及低补体，免疫复合物水平增高。6.肾脏病变：类风湿性关节炎伴有肾损害者并不少见。大致可分为3类：原发性损害，包括多种肾小球肾炎和肾小管间质性损害，可能是由于类风湿因子形

5、成免疫复合物在肾小球内沉积，或类风湿血管炎累及肾脏血管；肾脏淀粉样变，多发于病程长的患者，表现为蛋白尿，诊断可借助齿龈、直肠及肾活检；继发性肾损害：抗风湿药物，如非甾体类抗炎药、金制剂、青霉胺等均可引起肾损害。7.心脏病变：类风湿性关节炎引起心脏病变有症状者并不多见，但超声波检查常发现心脏异常。常见心脏病变是心包炎、心肌炎、心内膜炎，出现冠状动脉炎时可引起心绞痛，甚则心肌梗死。8.眼部病变：最多见为继发性干燥综合征的眼干燥征，如双目干涩，欲哭无泪，还可出现巩膜外层炎、葡萄膜炎等。9.神经损害：类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、植物神经，甚则可出现感觉运动障碍，其主要病理基

6、础为小血管的血管炎症和坏死。四、临床检验与其它检查 1.外周血象：多为轻中度贫血。贫血为正细胞、正色素性或低色素性贫血，白细胞正常或增高，可有血小板升高。2.血沉（ESR）：在活动期可明显增快，缓解期可降至正常。3.C反应蛋白（CRP）：在关节炎症早期即可增高，与关节炎症呈正相关。4.类风湿因子：约有70%的患者在疾病过程中RF阳性（滴度132以上有意义），有皮下结节及关节外表现时，常表现为RF阳性。RF是诊断类风湿性关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准，且类风湿因子滴度与类风湿性关节炎活动并非完全一致。5.抗核周因子（APF）和抗角蛋白抗体（AKA）：AKA与APF在诊断RA中特异性

7、较高，在类风湿性关节炎早期甚至临床症状出现之前即可出现，可作为诊断早期类风湿性关节炎的指标。6.抗Sa抗体与抗RA33抗体：均可在类风湿性关节炎患者中出现，但阳性率相对于RF低，特异性高，可作为诊断类风湿性关节炎的另一个指标。7.血清免疫球蛋白：IgG、IgA可增高，血浆蛋白电泳早期a2增高，随病情进展，r球蛋白增高。8.X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，而后逐渐出现关节边缘骨质破坏或见囊性变、关节间隙变窄，晚期可出现关节半脱位，关节间隙消失，最终导致关节僵直。X线分期：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；关节面骨质侵蚀性破坏

8、（凿骨样损害）；关节畸形关节面融合，纤维性或骨性强直，错位，可伴病理性骨折。9.其它检查：还可进行关节液检查、类风湿结节、滑膜活检及关节镜检查。五、类风湿性关节炎的诊断A类风湿性关节炎的诊断思路：1、临床表现及体征为主：-受累关节（腕、肘、颞颌等）-晨僵、皮下结节、全身表现2、辅助检查为辅-自身抗体阳性-免疫球蛋白升高3不典型类风湿性关节炎-早期、单关节、不对称4、特殊类型类风湿性关节炎-缓解性对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症-反复性风湿症5、正确运用诊断标准B诊断：类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病，主要累及滑膜组织。其诊断主要是依靠特征性临床表现。其典型病例诊断并不困难，但对早期类风

9、湿性关节炎及不典型的类风湿性关节炎的诊断，需结合临床表现、实验室检查及影象学检查结果，综合分析，才能做出正确的诊断。不能简单地把有关节痛及类风湿因子“阳性”与类风湿性关节炎划等号。目前临床上多采用1987年美国风湿病学的分类标准。1987年美国风湿病学会修订的类风湿性关节炎分类标准 1.每日晨僵至少1小时，持续至少6周 2.3个或3个以上关节区肿，持续至少6周 3.腕、掌指关节或近端指间关节肿6周或以上 4.对称性关节炎 5.皮下结节 6.手X线改变 7.类风湿因子阳性（滴度1：32）具备以上4条或4条以上即可确诊为类风湿性关节炎。1987年ACR以及RA-6、RA-7、RA-8标准 项目 A

10、CR RA-6 RA-7 RA-81、晨僵1 小时（病程6 周）2、14个关节区中至少3个以上部位的关 节炎（病程6 周）3、手部关节的关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀（病程6 周）4、对称性关节炎（病程6 周）5、类风湿结节 -6、类风湿因子（RF）阳性 7、关节放射学改变 -8、抗CCP抗体阳性 -满足条件 4项 3项 4项 4项美国风湿学会（ACR）/欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年RA诊断标准关节受累情况 得分 项目 得分受累关节数 关节受累情况 2-10中大关节 11 中大关节 0 1-3小关节 22-10 中大关节 1 4-10小关节 31-3 小关节 2 10

11、个至少1个为小关节 54-10 小关节 3 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 210 至少1个为小关节 5 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性 3血清学 得分（0-3分）6周 1 RF或抗CCP抗体均阴性 0 CRP或ESR增高 1 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2 66分可诊断分可诊断RARARF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3 受累关节数：不包括DIP、第一腕掌和第一 滑膜炎持续时间 得分（0-1分）跖趾关节;6周 0 关节大小定义:中大关节：肩肘胯膝踝关节6周 1 小关节：腕关节MCP、PIP、第一指间和2-5跖趾关节急性时相反应物 得分（0-1分）滴度的定义：高滴度：高于

12、正常3倍以上 CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 晨僵至少持续 1 小时（6 周）有 3 个或 3 个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指 关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（6 周）；掌指关节、近端指间关节或腕关节至少有 1 个关节肿胀或有积液（6 周）；有项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节（6 周）；皮下类风湿结节；类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中的阳性率不超过 5%）；手和腕的后前位 X线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。上述7 项中，符合 4 项可诊断为类风湿性关节炎。在诊断RA时需了解下列几点：（1）上述分类标准

13、中的症状和体征必须持续6周以上。（2）对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。（3）晨僵并非RA特有。（4）不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。（5）测定RF必须定量或半定量，RA活动性指标：（1）3个以上关节触痛；（2）3个以上关节肿胀；（3）晨僵45分钟；（4）关节压痛指数20；（5）ESR20mm/h（6）CRP20mg/L 上述6项中符合3 上述6项中符合3项以上为活动期C、RA 临床缓解标准：晨僵时间小于 15 分钟、无乏力、无关节痛（通过问病史得知）。活动时无关节压痛或疼痛。软组织或腱鞘无肿胀。红细胞沉降率（魏氏法）：女性3

14、0mm/h，男性20mm/h。注：上述 6 条标准中有 5 条或 5 条以上，且至少连续 2 月。1.骨关节炎（OA）：多发生于45岁以上中老年，65岁以上的人普遍存在。好发于颈椎、腰椎及膝关节，亦可见手指指间关节，但手指关节多呈骨性肿胀。多在劳累后加重，休息后缓解。血沉正常。类风湿因子阴性。关节X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性、边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。六、鉴别诊断2.系统性红斑狼疮（SLE）：首发症状为手指关节炎的系统性红斑狼疮，在早期很难与类风湿性关节炎相鉴别。常因RF阳性被误诊为类风湿性关节炎，但X线检查多无关节侵蚀性改变与骨质改变。应检查抗核抗体、抗sm抗体、

15、抗ds-DNA抗体、补体等，进行综合分析，并要密切随诊。随着病情进展，常可出现面部红斑、雷诺现象、蛋白尿等系统损害，但皮下结节少见。3.痛风：是由于血尿酸过高形成尿酸盐结晶沉淀于关节腔所致。多见于40岁以上男性。典型表现为夜间突发关节红肿热痛。好发于第一跖趾关节或跖跗关节。有时关节表现与类风湿性关节炎相似，表现为对称性多关节炎，可有痛风结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸盐结晶。急性发作时，服用秋水仙碱疗效明显。该病有自然缓解及反复发作的特点。4.风湿热：多见于青少年。发病前常有咽、扁桃体等部位的乙型链球菌感染史。多累及四肢大关节，呈游走性关节痛，可有关节红肿，极少出现骨侵蚀及关节畸形，可伴有皮肤环形红斑、皮下结节，有心脏炎、心电图异常，ASO效价高，RF阴性。予抗生素及足量的水杨酸制剂疗效迅速。七、类风湿性关节炎功能分类标准级：胜任日常生活中各项活动（包括生活自理，职业和非职业活动）。级：生活自理和工作，非