第三部分肝脏常见肿瘤的影像学诊断PPT文件格式下载.ppt

1、注意，与血池密度对比 大的血管瘤可能表现不典型。有时因中央纤维疤痕不能完全充填，这时候需要与FLC、FNH以及胆管癌等有疤痕的肿块鉴别，观察血池密度可以获得帮助。有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。边缘强化边缘强化 血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。环形强化是边缘连续完整的强化，这不是血管瘤。边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。左图：乳腺癌转移瘤边缘环形强化。右图：血管瘤边缘不连续强化 逐步填充逐步填充 病变在动脉期可见类似血管瘤的结节样增强以及门静脉期和平衡期的渐进性逐步填充。肝脏病变显示结节增强、逐步填充和延迟增强 讨论上

2、图，在门脉期病灶强化密度没有门静脉强值得注意，该病变不是各期均与血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的结论。渐进性逐步填充没有特异性，在许多其他病变像转移瘤或原发性肝肿瘤如胆管癌都可以出现。这个病变在延迟期强化是因为胆管癌中的纤维组织，这是该肿瘤的特征。超声超声 大多数血管瘤超声可以检查。血管瘤的超声特点“强回声”。这指的是正常肝脏中的强回声。如果是脂肪肝，则血管瘤可以显示低回声。血管瘤的另一个重要特点是声像图加强，这是因为病变含有血管。典型的血管瘤的超声表现。强回声肝脏使得病变表现为低回声，注意声像图提高。鉴别诊断鉴别诊断 血管瘤必须与其他富血供病变、边缘强化和逐步填充的病变鉴别。二.肝细胞癌（

3、HCC）肝癌是世界范围内最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲肝癌是世界范围内最常见的腹部恶性肿瘤，在亚洲和地中海国家尤甚。和地中海国家尤甚。肝癌可以是孤立、多发或弥漫润型。肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝细胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纤维化。细胞。在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌，85%85%的肝癌发生在这些病人中。对丙型肝炎患者的肝癌发生在这些病人中。对丙型肝炎患者1010年随访，年随访，50%50%的人继发肝病，的人继发肝病，25%25%发生肝癌。发生肝癌。肝细胞肝癌肝细胞肝癌肿瘤

4、包膜肿瘤包膜内部马赛克图案内部马赛克图案血管受侵、胆管受侵血管受侵、胆管受侵不常见的钙化不常见的钙化易感因素：乙型易感因素：乙型/丙丙型肝炎型肝炎 血色病血色病 肝硬化肝硬化1.肝癌的早期表现肝癌的早期表现辨别肝癌的早期和晚期表现非常重要。小病灶只是在动脉期短暂而均匀强化。有时边缘增强，可能会误认为是血管瘤。但是在其它期相与血池比较，这种边缘增强就不会认为是血管瘤。这类肝癌的早期表现不同于非肝硬化患者表现为很大的肿块。肝硬化患者小肝癌只在动脉期可见 2.肝癌的晚期表现肝癌的晚期表现肝癌可以无任何临床症状，许多没有肝硬化或丙型肝炎的患者，当发现时已经是晚期。大的肿块通常伴有马赛克图案、假包膜、出

5、血、坏死和脂肪变性。肝癌相对于肝脏表现为等密度或低密度，在门脉期迅速退去。延迟期表现为环状假包膜，有时间隔表现为持续强化。非肝硬化患者马赛克状巨大肝癌 3.肝癌与门静脉血栓形成肝癌与门静脉血栓形成 和许多肝硬化患者门静脉内血栓形成一样，许多肝癌患者也会有栓子形成，这种结果也可能是巧合。区别是血栓还是癌栓非常重要。首先，如果门静脉里是恶性的血栓，它会出现强化，动脉期显示最佳；其次，如果门静脉是恶性的血栓，血管的直径会增加。有时肿瘤栓子在栓子内出现新生血管。肝癌患者门静脉内癌栓明显强化。肿瘤癌栓在栓子内出现新生血管 4.鉴别诊断鉴别诊断早期肝癌需要区别于其他动脉期表现为高密度的富血管病变。丙型肝炎

6、患者的平扫、丙型肝炎患者的平扫、动脉期和门静脉期肝脏内两种病灶动脉期和门静脉期肝脏内两种病灶 动脉期（左图）和平扫（右图 讨论动脉期，可以看到在肝脏左叶外侧的高密度结节看起来很像可疑的早期肝癌强化结节。但是如果看右边平扫的图像，就会发现那不是强化表现，只是包含铁质沉着的高密度结节。这很常见，在肝硬化患者中约占50%以上。10%的肝癌表现为低密度，影像学表现没有特异性。乏血供肝癌门脉晚期的表现 三.肝腺瘤肝腺瘤 肝细胞腺瘤均较大，周围有包膜包裹，一般缺少胆肝细胞腺瘤均较大，周围有包膜包裹，一般缺少胆管或门静脉的肝细胞组成。管或门静脉的肝细胞组成。孤立性腺瘤占孤立性腺瘤占80%80%，多发性占，多

7、发性占20%20%。腺瘤一般腺瘤一般8-158-15厘米，由分化良好的肝细胞组成。腺厘米，由分化良好的肝细胞组成。腺瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅限于肿瘤的表面。限于肿瘤的表面。发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。使用避孕药孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。使用避孕药的年轻女子最易发生肝腺瘤。的年轻女子最易发生肝腺瘤。CT表现CT 显示大多数腺瘤动脉晚期均匀强化并一直保持与肝脏等密度到最后。但这种动脉期均匀强化并不特定于腺瘤，小肝癌、血管瘤以及富血供转

8、移瘤和FNH 等都可以有类似表现。但恶性病变的强化较周围肝实质密度下降快，在后期一般变为较低密度。大约40%的腺瘤可见局限性的高密度出血灶，不过大的血管瘤及肝癌的也有此种表现。肝腺瘤肝腺瘤肝细胞被扩大的血窦分隔常为单发，偶尔多发风险：口服避孕药史因素：糖原贮积病图像：富血供病灶表现：均匀或者不均匀脂质积聚（CT低密度，MR高信号）出血（坏死、钙化）包膜（MRCT）30%-动态CT增强低密度-延迟强化大约7%的病人在腺瘤内的CT可检测出脂肪，MRI可以更好地显示。典型腺瘤有明确的边界，没有分叶状的轮廓。超过30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。5%的病人可显示粗点钙化。图

9、示腺瘤的假包膜和脂肪沉积 磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂肪的存在不能帮助鉴别。腺瘤破裂导致右上腹痛。腺瘤和肝癌是导致出血的最常见的两种病变。虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌（HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。腺瘤出血 讨论腺瘤、腺瘤、肝癌、肝癌、FNH FNH 和富血供转移瘤在和富血供转移瘤在CTCT表现上有表现上有许多相同之处，单凭许多相同之处，单凭CTCT检查往往不能确诊。检查往往不能确诊。在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年轻在这种情况下，临床相关

10、检查最有帮助，健康年轻妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮积病、妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮积病、血色病、血色病、肢端肥大症或类固醇的男性患者也要优先肢端肥大症或类固醇的男性患者也要优先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先考虑肝癌。有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤考虑肝癌。有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤的可能。的可能。中心有脂肪的强化腺瘤 延迟期腺瘤显示的包膜环 讨论腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见恶变为肝癌，大多腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见恶变为肝癌，大多数患者外科主张手术切除。数患者外科主张手术切除。肿瘤大量出血的风

11、险高达肿瘤大量出血的风险高达30%30%，恶变的几率尚未知。，恶变的几率尚未知。有人主张对肿瘤大于有人主张对肿瘤大于5cm5cm或甲胎蛋白水平很高患者应或甲胎蛋白水平很高患者应该进行手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变该进行手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变的风险。的风险。对腺瘤最有价值的诊断是经皮细针穿刺活检，但尚有对腺瘤最有价值的诊断是经皮细针穿刺活检，但尚有争议，原因有二，一是当腺瘤从争议，原因有二，一是当腺瘤从FNHFNH分化而来时，组分化而来时，组织学检查可能会导致误诊；二是对富血供肿瘤进行活织学检查可能会导致误诊；二是对富血供肿瘤进行活检时存在大量出血的风险。检时存在大量

12、出血的风险。腺瘤在停服避孕药后会缩小，但不降低恶变的风险。通过影像学检查确诊的通过影像学检查确诊的FNHFNH，可以避免手术，使用影，可以避免手术，使用影像学检查随访观察病变是安全的。但是当对腺瘤和肝像学检查随访观察病变是安全的。但是当对腺瘤和肝癌难以鉴别时通常采用外科手术。癌难以鉴别时通常采用外科手术。四四.局灶性结节增生局灶性结节增生（FNH）FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤。FNH不是真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应,肝脏的正常成分都存在但也含有异常组织。B超显示FNH为非特异的、含糊不清的病变。中央疤痕为强回声时可被检测到，但通常不能区分。彩色多普勒有时可以看到

13、疤痕内的血管结构。局灶性结节增生（局灶性结节增生（FNH）病因：病因：先天性血管畸形或血管损伤形态学：形态学：通常呈分叶状、境界清晰没有包膜具有肿块较大供血血管的中央纤维疤痕强化方式：强化方式：动脉期100%强化95%均匀强化中央疤痕平衡期强化6070%大肿块3035%小肿块讨论CT显示肿瘤由血管构成，在动脉期除中心疤痕外肿瘤表现为高密度。在磁共振T1 加权像上，中央疤痕显示为低信号，80%的患者在T2加权像显示为典型的高信号，但有20%的患者疤痕显示为低信号。MRI钆增强与CT增强表现类似。伴有中央疤痕的典型FNH 讨论对FNH的诊断是基于中央的疤痕和均匀的强化表现。但多达20%的患者不会显

14、示典型的中央瘢痕表现。此外，在纤维板层样肝癌、肝腺瘤和肝内胆管癌的患者也可找到中央疤痕。对病变诊断的关键是门脉期与正常肝脏等密度并一直保持，而在延迟期没有迅速退出。FNH 在动脉晚期表现为富血供肿块，在门脉期显示为等密度，未发现疤痕.MR平扫T2WI、T1WI 和 Ga增强的延迟期表现 五五.纤维板层样肝细跑癌纤维板层样肝细跑癌（FLC）纤维板层样肝细跑癌是罕见的恶性肝肿瘤，但比肝癌恶性度低，好发于青少年或青年成人，肿瘤一般较大，约10-20厘米。对原发性肝癌的致病因素如肝硬化、高甲胎蛋白、病毒性肝炎、酗酒很少见于FLC。FLC的特征显示为正常肝脏实质内的伴有中央疤痕的、分叶状不均匀肿块，钙化发生率为30