羊水栓塞的临床诊治1PPT资料.ppt

1、NST NST 类类l入院后诊断：入院后诊断：1.1.孕孕3 3产产1 1孕孕40+240+2周周LOALOA巨大儿；巨大儿；2.2.妊娠期妊娠期糖尿病糖尿病 White A1White A123 31.1.入院后血尿常规、凝血常规、胎儿入院后血尿常规、凝血常规、胎儿B B超，心电图、监超，心电图、监测血糖正常，测血糖正常，2.2.18:0018:00时出现规律宫缩，宫口开时出现规律宫缩，宫口开1cm1cm入待产室；胎心入待产室；胎心监测提示监测提示1 1级，级，Q2hQ2h监测末梢血糖波动于监测末梢血糖波动于6.2-6.2-7.3mmol/l7.3mmol/l；3.3.23:4523:45时

2、胎膜自破。查宫口开时胎膜自破。查宫口开3cm3cm，羊水清，羊水清，S-2S-2，4.4.23:5023:50时入产房，持续胎心监测、持续心电监护、低时入产房，持续胎心监测、持续心电监护、低流量吸氧、建立静脉通道流量吸氧、建立静脉通道5.5.0:020:02时持续胎监显示胎心突然减慢至时持续胎监显示胎心突然减慢至8080次次/分不恢复分不恢复,同时产妇突然出现面色青紫，牙关紧闭，双上肢抽同时产妇突然出现面色青紫，牙关紧闭，双上肢抽搐，约搐，约1 1秒钟后瘫软。持续心电监护未能显示心率，秒钟后瘫软。持续心电监护未能显示心率，血压未能测出，呼吸停止血压未能测出，呼吸停止案例案例34 4l考虑为羊水

3、栓塞考虑为羊水栓塞;面罩加压给氧，立即行心脏按压面罩加压给氧，立即行心脏按压l呼叫二线，呼叫二线，ICUICU医师、麻醉科医师、呼吸科会诊，同医师、麻醉科医师、呼吸科会诊，同时启动产科抢救小组时启动产科抢救小组l静脉推注地塞米松静脉推注地塞米松20mg20mg、氨茶碱、氨茶碱250mg250mg、罂粟碱、罂粟碱30mg30mg、肾上腺素肾上腺素1mg1mg静脉推注、碳酸氢钠静脉推注、碳酸氢钠125ml125ml静脉滴注；每静脉滴注；每3 3分钟分钟1 1次肾上腺素次肾上腺素1mg1mg，共，共3 3次次l急查血常规、凝血常规、急查血常规、凝血常规、D-D-二聚体，血气分析二聚体，血气分析l0:

4、10Am 0:10Am 持续胎监胎心音消失持续胎监胎心音消失l留置导尿，引出尿液清，量约留置导尿，引出尿液清，量约100ml100mll0 0：2020时，产科抢救小组到位时，产科抢救小组到位案例案例4羊水栓塞羊水栓塞（amniotic fluid embolism）定义：定义：l是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡休克和发生弥漫性血管内凝血肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征等一系列严重症状的综合征l产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋、心肺功产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现的喘憋

5、、心肺功能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、能衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、DICDIC所致所致严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达严重产后出血为特征的产科并发症，病死率高达20%20%60%60%5羊水栓塞的再认识羊水栓塞的再认识（amniotic fluid embolism，AFE）l机械性栓塞？机械性栓塞？尸解的母体肺血管中见到鳞状上皮细胞以及其他胎儿来尸解的母体肺血管中见到鳞状上皮细胞以及其他胎儿来源的有形成分源的有形成分-机械性栓塞肺血管机械性栓塞肺血管羊水不像气栓、血栓机械性栓塞于较大肺血管，羊水有羊水不像气栓、血栓机械性栓塞于较大肺血管，羊水有形物质可滞留在细小的

6、血管，不会发生机械性堵塞形物质可滞留在细小的血管，不会发生机械性堵塞l母体过敏反应？母体过敏反应？胎儿抗原胎儿抗原内源性免疫介质内源性免疫介质过敏反应过敏反应一系列血流动一系列血流动力学的改变和与过敏性休克相似的临床表现力学的改变和与过敏性休克相似的临床表现肥大细胞类胰蛋白酶是过敏性疾病的监测指标肥大细胞类胰蛋白酶是过敏性疾病的监测指标指标不指标不支持支持6羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断l过去：在孕妇肺循环检测出胎儿鳞状上皮细胞或羊过去：在孕妇肺循环检测出胎儿鳞状上皮细胞或羊水成分被人为是诊断的金标准水成分被人为是诊断的金标准l事实上：研究报道事实上：研究报道1.1.尸解阳性率：尸解阳性率：75

7、%75%2.2.标本阳性率：仅标本阳性率：仅50%50%（如腔静脉血）（如腔静脉血）3.3.无特异性：胎儿羊水成分可见于非羊水栓塞的无特异性：胎儿羊水成分可见于非羊水栓塞的其它情况其它情况l诊断：诊断：1.1.典型的临床症状及体征典型的临床症状及体征2.2.不典型病例依靠的逐步排除其它原因不典型病例依靠的逐步排除其它原因7典型羊水栓塞三大表现典型羊水栓塞三大表现*1.1.低氧血症、严重呼吸困难低氧血症、严重呼吸困难焦虑、激动，和焦虑、激动，和“末日末日”来临的感觉来临的感觉胎心监护胎心监护-心动过缓、变异消失和晚期减速心动过缓、变异消失和晚期减速2.2.低血压：可能迅速发展为心脏骤停，心室颤动

8、或无低血压：可能迅速发展为心脏骤停，心室颤动或无脉性室性心动过速脉性室性心动过速3.3.凝血功能障碍，凝血功能障碍，80%80%以上的病例发生以上的病例发生l要点要点1.1.与分娩相关：与分娩相关：70%70%的羊水栓塞发生在分娩时，的羊水栓塞发生在分娩时，11%11%在在阴道分娩后，阴道分娩后，19%19%在剖宫产后在剖宫产后2.2.羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断8美国羊水栓塞登记标准美国羊水栓塞登记标准199819981.1.急性低血压或心脏骤停急性低血压或心脏骤停2.2.急性缺氧，定义为紫绀、呼吸困难或呼吸骤停急性缺氧，定义为紫绀、呼吸困难或呼吸骤停3.3.凝血

9、障碍，定义为其他原因不能解释的血管内消耗凝血障碍，定义为其他原因不能解释的血管内消耗性凝血障碍或纤溶实验室证据，或严重临床出血性凝血障碍或纤溶实验室证据，或严重临床出血4.4.上述表现出现在分娩过程、剖宫产、宫颈扩张或清上述表现出现在分娩过程、剖宫产、宫颈扩张或清宫、或产后宫、或产后30min30min内内5.5.排除其他可能的原因排除其他可能的原因9英国产科监控系统英国产科监控系统20102010l难以解释的急性孕产妇衰竭，伴难以解释的急性孕产妇衰竭，伴1 1种以下情况种以下情况 1 1、急性胎儿窘迫；、急性胎儿窘迫；2 2、心跳骤停；、心跳骤停；3 3、心律失常；、心律失常；4 4、凝血功

10、能障碍；凝血功能障碍；5 5、低血压；、低血压；6 6、抽搐；、抽搐；7 7、呼吸短促；、呼吸短促；8 8、孕产妇出血、孕产妇出血l前驱症状：乏力、烦躁、麻木、针刺感或尸体解剖见前驱症状：乏力、烦躁、麻木、针刺感或尸体解剖见肺内羊水物质肺内羊水物质l待排除情况待排除情况1.1.产后出血情况无证据表明是早期凝血功能障碍所致产后出血情况无证据表明是早期凝血功能障碍所致2.2.无心肺功能障碍证据无心肺功能障碍证据10羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断1.1.分娩期或近期分娩过的妇女突然出现呼吸循环功能衰分娩期或近期分娩过的妇女突然出现呼吸循环功能衰竭的鉴别诊断竭的鉴别诊断,强调羊水栓塞是临床诊断（强调羊水

11、栓塞是临床诊断（1C1C）2.2.不推荐任何实验室检查证实或排除羊水栓塞诊断不推荐任何实验室检查证实或排除羊水栓塞诊断（1C）（1C）3.3.羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者，后续会出现凝羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者，后续会出现凝血功能障碍的病理改变血功能障碍的病理改变-推荐尽早评价凝血功能推荐尽早评价凝血功能（1C）（1C）l总结：总结：围分娩期，产妇突然出现急性缺氧（呼吸困难、发绀围分娩期，产妇突然出现急性缺氧（呼吸困难、发绀或呼吸停止）、急性低血压或心脏骤停或呼吸停止）、急性低血压或心脏骤停凝血功能障碍或无法解释的严重产后出血，发生在临凝血功能障碍或无法解释的严重产后出血，发生在临产

12、后、产时或产后短时间内产后、产时或产后短时间内上述症状缺乏其他有意义的解释者上述症状缺乏其他有意义的解释者11实验室检查实验室检查l不依赖！但有助于鉴别诊断及了解严重程度不依赖！但有助于鉴别诊断及了解严重程度1.1.血常规、凝血功能：如在产后血常规、凝血功能：如在产后2 h2 h内纤维蛋白原降至内纤维蛋白原降至1 1 g/Lg/L以下则可诊断以下则可诊断DICDIC2.2.动脉血气分析动脉血气分析3.3.血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环血压、血氧饱和度下降则提示肺动脉高压、心肺循环障碍障碍4.4.胸部胸部X X线检查可以帮助诊断肺水肿线检查可以帮助诊断肺水肿5.5.超声心动图：重

13、度肺动脉高压和心功能衰竭超声心动图：重度肺动脉高压和心功能衰竭6.6.免疫学指标：补体免疫学指标：补体C3 C3 和和C4C4显著下降显著下降、白细胞介素白细胞介素8 812病理诊断病理诊断l找羊水成分的意义：找羊水成分的意义：1.1.尸解时在母体肺循环中或子宫血管中见胎儿细胞的碎尸解时在母体肺循环中或子宫血管中见胎儿细胞的碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病理诊断为羊水栓塞理诊断为羊水栓塞2.2.未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现同时排除未找到胎儿细胞成分，但有典型的临床表现同时排除其他原因则可临床诊断为羊水栓塞其他原因则可临床诊

14、断为羊水栓塞3.3.无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿无典型的羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发现胎儿细胞成分则无诊断意义细胞成分则无诊断意义13不典型羊水栓塞的鉴别诊断不典型羊水栓塞的鉴别诊断l易导致易导致ARDSARDS的疾病：肺水肿、误吸等的疾病：肺水肿、误吸等1.1.肺栓塞肺栓塞（血栓、气体、脂肪栓塞血栓、气体、脂肪栓塞）血栓性肺栓塞：血栓性肺栓塞：D-D-二聚体明显增高，但血小板、纤二聚体明显增高，但血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间可正常维蛋白原、凝血酶原时间可正常静脉空气栓塞，采用常压静脉空气栓塞，采用常压100%100%氧、高压氧治疗氧、高压氧治疗2.2.麻醉并发症：注

15、射和起病时间关系明确麻醉并发症：注射和起病时间关系明确高脊髓麻醉可导致呼吸暂停，但不会导致心脏输出高脊髓麻醉可导致呼吸暂停，但不会导致心脏输出巨大减少或出血表现巨大减少或出血表现局麻药不慎血管内注射局麻药不慎血管内注射癫痫发作和心血管衰竭癫痫发作和心血管衰竭处理：支持措施处理：支持措施 +静脉（静脉（20%20%英脱利匹特）英脱利匹特）14不典型羊水栓塞的鉴别诊断不典型羊水栓塞的鉴别诊断l低血压及休克相关综合征：低血压及休克相关综合征：1.1.心源性休克（心肌梗塞、心肌病、妊高心脏病）心源性休克（心肌梗塞、心肌病、妊高心脏病）心肌肌钙蛋白和心肌肌钙蛋白和1212导联心电图，床边超声心动图导联心电图，床边超声心动图早期常不伴有出血及凝血功能异常早期常不伴有出血及凝血功能异常2.2.过敏性休克过敏性休克-约约