第5-1讲心肌梗死内科学第8版PPT推荐.ppt

1、持续的胸骨后剧烈疼痛。n n（2）（2）发热、发热、发热、发热、WBCWBC，血清心肌酶增高。，血清心肌酶增高。n n（3）（3）心电图进行性改变。心电图进行性改变。n n（4）（4）可发生心律失常、休克或心衰可发生心律失常、休克或心衰可发生心律失常、休克或心衰可发生心律失常、休克或心衰n n（5）（5）属急性冠脉综合征（属急性冠脉综合征（属急性冠脉综合征（属急性冠脉综合征（ACSACS）的严重类型）的严重类型）的严重类型）的严重类型4二、AMI 发病情况n n男性多于女性男性多于女性n n发达国家多于发展中国家发达国家多于发展中国家n n发病年龄年轻化趋势发病年龄年轻化趋势n n我国北方多于

2、南方我国北方多于南方n n我国的发病率逐年增多我国的发病率逐年增多5美国发病情况n nIncidence in the United Statesn nEstimated 900,000 will suffer AMI this yearEstimated 900,000 will suffer AMI this yearn n565,000 will be new attacks 565,000 will be new attacks n n300,000 will be recurrent attacks300,000 will be recurrent attacksn n42%of A

3、MI pts will die within 1 year42%of AMI pts will die within 1 yearn nApproximately half of these deaths occur before Approximately half of these deaths occur before reaching the emergency departmentreaching the emergency department*American Heart Association.-2004 Update 6北京发病趋势北京市北京市北京市北京市AMIAMI发病率增

4、长趋势发病率增长趋势发病率增长趋势发病率增长趋势-单位：单位：1/101/10万人万人万人万人口口口口7三、病因和发病机制基本病因基本病因诱因诱因冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉栓塞、炎症冠脉栓塞、炎症冠脉栓塞、炎症冠脉栓塞、炎症冠脉痉挛、畸形冠脉痉挛、畸形冠脉痉挛、畸形冠脉痉挛、畸形1 1、交感活动增强、冠脉张力增高；、交感活动增强、冠脉张力增高；2 2、血液黏稠度增高、血液黏稠度增高、血液黏稠度增高、血液黏稠度增高-饱餐；饱餐；3 3、左室负荷加重、左室负荷加重、左室负荷加重、左室负荷加重-负重、情绪；负重、情绪；4 4、心排血量下降、心排血量下降、心排血量下降、心排血

5、量下降-休克、脱水、出休克、脱水、出休克、脱水、出休克、脱水、出血、手术、严重心律失常血、手术、严重心律失常血、手术、严重心律失常血、手术、严重心律失常不稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块溃破、出血溃破、出血溃破、出血溃破、出血血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成血管持续痉挛血管持续痉挛血管持续痉挛血管持续痉挛AMIAMI严重、持久严重、持久严重、持久严重、持久急性缺血达急性缺血达急性缺血达急性缺血达到到到到20-3020-3020-3020-30以上以上以上以上冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞冠脉闭塞8寒冷！寒冷！情绪高涨！饱餐！负重！9n n不稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块

6、n n又称易损斑块的主要特征又称易损斑块的主要特征又称易损斑块的主要特征又称易损斑块的主要特征n n活跃炎症（单核活跃炎症（单核活跃炎症（单核活跃炎症（单核 /巨噬细胞浸润）巨噬细胞浸润）巨噬细胞浸润）巨噬细胞浸润）n n大脂质池表面有薄纤维帽大脂质池表面有薄纤维帽大脂质池表面有薄纤维帽大脂质池表面有薄纤维帽 n n内皮受损，血小板聚集内皮受损，血小板聚集内皮受损，血小板聚集内皮受损，血小板聚集 n n斑块裂隙斑块裂隙斑块裂隙斑块裂隙 、溃疡、内出血、溃疡、内出血、溃疡、内出血、溃疡、内出血n n狭窄狭窄狭窄狭窄 90%90%90%90%病因和发病机制10LumenLipidCoreFibro

7、us capShoulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternal【动脉粥样硬化斑块的结构动脉粥样硬化斑块的结构】11稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块12冠脉冠脉血管纵切面模式图血管纵切面模式图13病因和发病机制病因和发病机制14四、病理四、病理n n冠脉病变冠脉病变n n多数多数AMI患者冠脉内可见粥样斑块，个患者冠脉内可见粥样斑块，个别患者冠脉内可无严重的粥样斑块别患者冠脉内可无严重的粥样斑块n n梗死的发生与累及冠脉支数及狭窄程度梗死的发生与累及冠脉支数及狭窄程度未必有平行关系未必有平行关系15冠状动脉解剖冠状动脉解剖16冠脉解剖分型冠脉解

8、剖分型17病理病理n n左主干：广泛左心室；左主干：n n前降支：左室前壁、心尖部、下侧壁、前前降支：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌；间隔、二尖瓣前乳头肌；n n回旋支：左室高侧壁、回旋支：左室高侧壁、膈面膈面（左冠优势型）（左冠优势型）、左心房、左心房、房室结房室结；n n右冠：左室右冠：左室膈面膈面（右冠优势型）、后间隔、（右冠优势型）、后间隔、右心室、窦房结、右心室、窦房结、房室结房室结。18病理病理n n心肌病变心肌病变：n n20302030分钟少数心肌坏死分钟少数心肌坏死分钟少数心肌坏死分钟少数心肌坏死n n1212小时呈凝固性坏死伴炎症小时呈凝固性坏死伴炎症小时

9、呈凝固性坏死伴炎症小时呈凝固性坏死伴炎症n n以后以后以后以后-液化形成肌溶灶液化形成肌溶灶液化形成肌溶灶液化形成肌溶灶n n随后随后随后随后-肉芽组织形成肉芽组织形成肉芽组织形成肉芽组织形成-纤维化，约纤维化，约纤维化，约纤维化，约6-86-8周瘢痕愈周瘢痕愈周瘢痕愈周瘢痕愈合。合。n n心包炎累及心包心包炎累及心包n n附壁血栓累及心内膜附壁血栓累及心内膜19急性心肌梗死定义的演变急性心肌梗死定义的演变n n60-8060-80年代：透壁年代：透壁MIMI和非透壁和非透壁和非透壁和非透壁MIMI。n n8080年代：年代：QQ波和非波和非波和非波和非QQ波波波波MIMI，不稳定性心绞痛得到

10、重，不稳定性心绞痛得到重，不稳定性心绞痛得到重，不稳定性心绞痛得到重视。视。n n9090年代：STEMISTEMI和和和和 NSTEMINSTEMI的的的的ACS,ACS,强调在强调在强调在强调在QQ波波波波出现之前进行干预。出现之前进行干预。n n9090年代起考虑了年代起考虑了年代起考虑了年代起考虑了STEMISTEMI与与与与NSTEMINSTEMI的病理生理基的病理生理基的病理生理基的病理生理基础、治疗及预后的明显差异。础、治疗及预后的明显差异。n nSTEMI-STEMI-血栓闭塞；血栓闭塞；n nNSTEMI-NSTEMI-非闭塞性，以血小板为主的白色血栓。非闭塞性，以血小板为主

11、的白色血栓。-胡大一胡大一 主编主编心脏理论与实践心脏理论与实践心脏理论与实践心脏理论与实践 ，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2008.102008.1020-周玉杰，马长生主编周玉杰，马长生主编周玉杰，马长生主编周玉杰，马长生主编ESCESC指南解读与实践指南解读与实践指南解读与实践指南解读与实践，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，人民卫生出版社，2008.102008.1021病理病理n n继发性病理变化继发性病理变化n n心脏破裂心脏破裂心室游离壁破裂、室间隔穿心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂孔、乳头肌断裂n n室壁瘤、室壁瘤、n n

12、陈旧性或愈合性心肌梗死（陈旧性或愈合性心肌梗死（OMI或或HMI）22五、病理生理五、病理生理n n左室梗死左室梗死-取决于梗死的部位、程度和范围。取决于梗死的部位、程度和范围。n n左室收缩功能：减弱左室收缩功能：减弱n n舒张功能障碍：顺应性减低舒张功能障碍：顺应性减低n n血流动力学变化：左心室压力曲线最大上升速度血流动力学变化：左心室压力曲线最大上升速度减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏减低、舒张末期压力增高、射血分数减低、心搏量和心排量下降、心率增快、血压下降量和心排量下降、心率增快、血压下降

13、量和心排量下降、心率增快、血压下降量和心排量下降、心率增快、血压下降n n大面积心梗：泵衰竭大面积心梗：泵衰竭心源性休克和急性肺水肿心源性休克和急性肺水肿心源性休克和急性肺水肿心源性休克和急性肺水肿23病理生理病理生理n n右室梗死右室梗死n n单纯右室梗死少见单纯右室梗死少见单纯右室梗死少见单纯右室梗死少见n n血流动力学变化：右心房压力升高，高于左心血流动力学变化：右心房压力升高，高于左心室舒张末压，心排量减低、血压下降。室舒张末压，心排量减低、血压下降。24病理生理病理生理n n泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分级分级：n n级级级级 尚无明显

14、心衰尚无明显心衰尚无明显心衰尚无明显心衰；n n级级级级 有左心衰，有左心衰，有左心衰，有左心衰，肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音50%ALTASTALT时方有意义时方有意义时方有意义时方有意义46血心肌坏死标记物47血心肌坏死标记物n n肌红蛋白：早期诊断，敏感，特异性不强肌红蛋白：早期诊断，敏感，特异性不强n ncTncTn-I-I、cTncTn-T-T：敏感性好，特异性强，但持续时间：敏感性好，特异性强，但持续时间长，不利于再次心梗的诊断。长，不利于再次心梗的诊断。n nCK-MBCK-MB：敏感性及特异性均较好，可早期诊断，：敏感性及特异性均较好，可早期诊断，或判断再次心梗或判断再次心梗n n心肌酶谱应强调动态改变，一成不变的酶学持续心肌酶谱应强调动态改变，一成不变的酶学持续性的升高，几乎可排除心梗的诊断如进行性肌萎性的升高，几乎可排除心梗的诊断如进行性肌萎缩症缩症n n心肌酶的浓度与心肌损害范围呈正相关心肌酶的浓度