结直肠与肛门疾病PPT推荐.ppt

1、（rectum）:长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫直肠肛管交界处直肠肛管交界处直肠肛管交界处直肠肛管交界处的解剖的解剖的解剖的解剖肛管肛管肛管肛管（anus）anus）直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 侧面观侧面观侧面观侧面观 直肠的位置直肠的位置直肠的位置直肠的位置直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 齿状线（齿状线（齿状线（齿状线（dentate linedentate linedentate linedentate line）直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状 直肠皱襞直肠皱襞直肠皱襞

2、直肠皱襞A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞A A A AB B B BC C C C直肠、肛管解剖直肠、肛管解剖第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病齿状线齿状线的临床意义 齿状线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配 齿状线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜（解剖学无解剖学无解剖学无解剖学无“直肠系膜直肠系膜直肠系膜直肠系膜”这一名词这一名词这一名词这一名词）外科

3、学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠、肛管肌肉直肠、肛管肌肉随随 意意 肌肌 ：肛门外括约肌 肛提肌不随意肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层中间肌层：联合纵肌肛管直肠环肛管直肠环：有重要括约功能，切断可致肛门失禁肛直肠环肛直肠环 肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病P

4、age 13耻直肌外括约肌浅部外括约肌皮下部耻尾肌尾骨后正中线Page 14耻尾肌耻直肌肛门内括约肌外括约肌皮下部外括约肌浅部肛门后深间隙肛尾韧带Arun RojanosakulArun Rojanosakul直肠周围间隙直肠周围间隙肛提肌上肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛垫肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区），血管：血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构：Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾

5、病肠系膜肠系膜上动脉上动脉回结肠动脉回结肠动脉右结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉中结肠动脉盲肠盲肠右结肠右结肠横结肠横结肠肠系膜肠系膜下动脉下动脉左结肠动脉左结肠动脉乙结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉痔上动脉直肠上动脉直肠上动脉降结肠降结肠乙状结肠乙状结肠直肠近端直肠近端直肠直肠直肠下端后壁直肠下端后壁肛管和括约肌肛管和括约肌肠系膜肠系膜上静脉上静脉肠系膜肠系膜下静脉下静脉门门静静脉脉直肠下动脉直肠下动脉骶中动脉骶中动脉肛门动脉肛门动脉痔内静脉丛痔内静脉丛痔外静脉丛痔外静脉丛下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉阴部内动脉阴部内动脉结直肠血管结直肠血管第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉

6、肛管直肠静脉 直肠上静脉丛：直肠上静脉丛：经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛：直肠下静脉丛：经髂静脉回流，位于 齿状线下第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上（下动脉根部）结 肠 上 淋 巴 结结 肠 旁 淋 巴 结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛管直肠淋巴引流肛管直肠淋巴引流上组下组向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹

7、股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组齿线齿线齿线齿线第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠肛管的生理功能结直肠肛管的生理功能右半结肠吸收为主吸收为主,水水份、无机盐、份、无机盐、气体、少量气体、少量糖糖;粪便呈液体、粪便呈液体、半液体半液体左半结肠左半结肠 储存为主储存为主粪便呈半固粪便呈半固体、固体状体、固体状 肛管直肠肛管直肠 控制排便控制排便;直肠下端直肠下端（肛管以上（肛管以上3cm以内直以内直肠）是排便肠）是排便反射的重要反射的重要部位部位结直肠粘膜、结直肠粘膜、肛腺肛腺 分泌粘液分泌粘液第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章

8、结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 常用检查体位常用检查体位：左侧卧位、截石位左侧卧位、截石位 、胸膝位、胸膝位、蹲位、弯腰前俯位（、蹲位、弯腰前俯位（肛门检查的肛门检查的时钟定位法时钟定位法）第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病肛门直肠指检肛门直肠指检右手戴手套涂以润滑润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。测试肛管括约肌的松紧度松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病直肠前壁距肛缘45

9、 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。肛门直肠指检：第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病不同类型的肛门镜不同类型的肛门镜第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结肠检查结肠检查结肠检查结肠检查 钡剂灌肠钡剂灌肠 结肠镜结肠镜 CT/MR CT/MR直肠肛管检查直肠肛管检查直肠肛管检查直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜、直肠镜第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠

10、与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、外科适应症二、外科适应症l溃疡性结肠炎的外科指征:中中毒性巨结肠毒性巨结肠、穿孔穿孔、出血出血、难以忍受的结肠外症状难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变癌变。l另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的顽固性的症状而内科治疗无效症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式全结、直肠切除及回肠造口术全结、直肠切除及回肠造口术 l早在20世纪30年代便已采用l彻底切除了病变可能复发的部位l解除了癌变的危险l治疗溃疡性

11、结肠炎手术的金标准l衡量其他手术的基础第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式结肠切除、回直肠吻合术结肠切除、回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、手术方式三、手术方式结直肠切除、回肠储袋肛管结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌

12、。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病各种类型的回肠储袋各种类型的回肠储袋第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病一、定义一、定义结肠癌（colon cancer）胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病二、二、病因病因饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟内在因素癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠

13、炎家族遗传基因突变第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病三、大肠三、大肠癌变过程模式癌变过程模式 正常正常 增增 生生 早早 期期 中中 期期 晚晚 期期 癌癌 浸浸 润润 上皮上皮 微腺瘤微腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 腺瘤腺瘤 转移转移 去甲基去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR 第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病四、病变部位四、病变部位结肠癌肿结肠癌肿好发部好发部位位:乙乙乙乙结肠盲肠结肠盲肠结肠盲肠结肠盲肠升结肠升结肠升结肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲肝曲降结肠横结肠脾曲肝曲降结肠横结肠脾曲肝曲降结肠横结肠脾曲第第37章章 结直肠与

14、肛管疾病结直肠与肛管疾病五、形态学分类五、形态学分类隆起型隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染出血，继发感染;右半结肠多见右半结肠多见 浸润型浸润型:沿肠壁浸润沿肠壁浸润,容易引起容易引起肠腔狭窄和肠梗阻肠腔狭窄和肠梗阻;左左半结肠常见半结肠常见 溃疡型溃疡型:向肠壁深层生长并向周围侵润，是结肠癌常向肠壁深层生长并向周围侵润，是结肠癌常见类型。见类型。第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病隆起型隆起型隆起型隆起型溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型浸润型浸润型浸润型浸润型第第37章章 结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期分期 （国际国际UICC）UICC）T 原发肿瘤原发肿瘤Tis 原位癌原位癌 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据T1 肿瘤侵及黏膜下层肿瘤侵及黏膜下层T2 侵及黏膜肌层侵及黏膜肌层T3 穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织盖的结直肠旁组织T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组