癌痛急性疼痛和慢性非癌痛的治疗高生PPT课件下载推荐.ppt

1、截肢后的幻肢痛。疼痛的分类（二）疼痛的分类（二）依持续时间、性质l急性疼痛短期存在（少于2个月），通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。l慢性疼痛无明显组织损伤，但持续3个月的疼痛。医学界定义：导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害（丧失社会交往和工作能力），并严重影响其生活质量，可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。疼痛的分类（二）疼痛的分类（二）疼痛的分类（二）疼痛的分类（二）慢性非癌痛与慢性癌痛慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。慢性非癌痛患者镇痛的

2、同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。疼痛的分类（三）疼痛的分类（三）其他疼痛分类l反射性疼痛反射性交感神经营养不良l心因性疼痛头痛l躯体性疼痛腰腿痛、关节痛l内脏疼痛胆绞痛l传入神经阻滞痛幻肢痛l特发性疼痛中年女性，抑郁失眠，过度劳累。疼痛的诊断疼痛的诊断主要是病史疼痛部位及范围：可以在人体解剖示意图上标明。有无放射性疼痛。躯体疼痛容易定位，内脏器官疼痛不易定位。疼痛发作时间及频率：白天或夜间；持续性或间歇性；波动性或静止性；疼痛性质：仔细询问疼痛的性质特征很重要。可区分神经病理性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛。疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。

3、推荐使用数字分级法（NRS）。疼痛病程：长与短。疼痛的诊断疼痛的诊断l疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素，如全身不适，失眠，焦虑，抑郁等。使疼痛减轻的因素：睡眠改善，精神放松，改善情绪等。l疼痛对生活质量的影响：包括对生理、心理、精神、社会活动和交往等方面的影响。疼痛对生活质量最常见的影响是睡眠异常和抑郁。睡眠异常可以表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。抑郁患者一般不愿意报告自己的抑郁症状。如果出现严重抑郁时，应该接受抗抑郁药和心理学专科治疗。l疼痛的治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种

4、类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。疼痛的诊断疼痛的诊断l体检颅神经，植物神经，躯体神经l实验室检查血常规，电解质，血沉l影像学检查X线，CT，MRI，超声波临床常用疼痛评估方法临床常用疼痛评估方法 疼痛是患者的一种主观感受，主要依靠患者的主观描述。没有客观的医疗仪器评估。目前临床常用的评估方法：l数字分级法（NRS）（国际上比较通用）l程度分级法（VRS）l视觉模拟法（VAS）但仍然含有主观的成分，或者说不准确。数字分级法数字分级法0：无痛 1-3：轻度疼痛 4-6：中度疼痛 7-10：重度疼痛程度分级法程度分级法l 0级：无疼痛lI 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正

5、常，睡眠无干扰lII 级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 lIII 级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位视觉模拟法视觉模拟法（VAS（VAS划线法划线法）划一条长线（一般长为 10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分（Wong-Baker（Wong-Baker脸脸）适用于3岁及以上人群疼痛治疗的基本原则和常用方法疼痛治疗的基本原则和常用方法规范化疼痛处理规范化疼痛处理（good pain managemen

6、t,GPM）近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 l明确治疗目的l疼痛的诊断和评估l制定治疗计划和目标l采取有效的治疗l药物治疗的基本原则疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的（一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。（比如，一个骨关节病的病人，通过治疗，疼痛减轻。可以活动肢体，可以散步，可以参加社交娱乐活动，精神状态改善。可以工作，有收入，经济上独立，有尊严。家庭地位提高。）疼痛的规范化处理原则

7、疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估（二）疼痛的诊断和评估掌握正确的评估方法：科学的评估是规范化处理的第一步 1.疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响：睡眠异常，焦虑抑郁，无法工作和参加社交活动2.既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史3.药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况：4.有目的地进行体格检查：如癌症发生骨转移时对骨骼系统进行影像学检查，如X线，MRI，放射性核素扫描等。5.疼痛程度评估：让患者自我评估疼痛程度。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估（二）疼痛的诊断和评估定期再评价 再评价的时间间

8、隔依不同诊断，不同疼痛强度、不同治疗计划而不同。一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善），患者的依从性。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （三）（三）制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标规范化疼痛处理的目标：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （三）（三）制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标l规范化治疗的关键：遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0

9、24 小时内突发性疼痛次数 3 次 24 小时内需要解救药的次数 3 次l国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （三）（三）制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标l治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。l要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗（四）采取有效的

10、治疗包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛l 一般应以药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚（扑热息痛、泰诺）、非甾体类抗炎药（美洛昔康、西乐保）和阿片类药物（可待因、吗啡）l 非药物治疗 神经阻滞疗法、物理疗法、外科手术疗法、神经刺激疗法疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗（四）采取有效的治疗l对于中、重度慢性非癌痛患者，可以采用常用镇痛方法（药物治疗和非药物治疗）。无效时可采用阿片类药物。l对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。l辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能

11、受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物。l对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。WTOWTO癌痛三阶梯止痛治疗原则癌痛三阶梯止痛治疗原则l第一阶梯：轻度疼痛非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）l第二阶梯：中度疼痛弱阿片类药物（以可待因为代表），可合用非甾体类抗炎药l第三阶梯：重度疼痛强阿片类药物（以吗啡为代表），可合用非甾体类抗炎药疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗（四）采取有效的治疗l非药物疗法 可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。神经阻滞疗法包括化学性阻滞和物理性阻滞。用局麻药等阻滞脑神经、脊神经、交感神经等的传导功能，达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼

12、痛性疾病的目的。特点：效果可靠；可以帮助诊断；治疗范围及时效可选择性强；简单不良反应少操作技巧重要。适应症：非常广泛。治疗各种急慢性疼痛。禁忌症：阻滞部位有感染、炎症，全身重症感染；有出血倾向；局麻药过敏。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗（四）采取有效的治疗l非药物疗法 物理疗法：日光疗法，微波电疗法。射频微创疗法：是一种物理性神经阻滞疗法。可以高选择性破坏神经干、神经节、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻断神经的传导。外科手术疗法：外周神经切断术、交感神经切断术。神经刺激疗法：经皮神经电刺激疗法（针刺麻醉）等。l 药物疗法与非药物疗法宜结合使用疼痛的规范化处理

13、原则疼痛的规范化处理原则 （五（五）药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 1、选择适当的镇痛药物和剂量：基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。2、选择给药途径：首选口服给药或芬太尼透皮贴剂舌下含化或经直肠给药肌肉或静脉注射椎管内给药或复合局部阻滞疗法。3、制定适当的给药间期：不仅可以提高药物的阵痛效果，还可以减少不良反应。治疗持续性疼痛，定时给药非常重要。各种控释片给药后1小时起作用，2-3小时达高峰，持续12小时。静脉给药5分钟内起效，持续1-2小时。芬太尼透皮贴剂给药后6-12小时出现，持续72小时。疼痛的规范化处理原则疼痛的规范化处理原则 （五）（五）药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则4、调整药物剂量：在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。药物剂量不足时，可适当增加剂量。增加幅度为原用药剂量的25%-50%。疼痛减轻时，进行渐进性药物剂量下调，一般每天可以减少25%-50%。出现严重不良反应时，应首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70%，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。5、镇痛药物的不良反应及处理：长期使用阿片类药物可出现不良