1、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）社区卫生服务站（村卫生室）主动搜索二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊患者前提：知情同意纳入管理：1、记录“类风湿关节炎患者登记簿”。2、结合基本公共卫生服务，建档，开展健康管理管理服务。对类风湿关节炎患者，每年至少提供2次面对面的随访，每次随访填写“类风湿关节炎病患者随访服务记录表”具体内容见附表3。（二）随访评估随访主要内容如合并其他无法处理的疾病时，建议立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。1.若无需转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状：多关节的肿胀、疼痛，是否有晨僵及晨僵持续时间，是否有体重减轻、全
2、身乏力感等伴随症状。随访主要内容2.询问患者体征：包括体重变化、类风湿结节及部位；询问患者生活方式情况：包括吸烟、运动、服药、遵医情况等。3.记录辅助检查结果。若有多次检查结果，记录最近一次检查结果。综合以上内容，结合缓解标准、受累关节功能情况对患者病情进行评估、分类。随访评估流程根据随访评估结果，对患者进行分类干预，针对不同类别患者进行复健指导，包括常规指导和分类指导。具体内容见附表4。（三）分类干预（四）健康体检结合基本公共卫生服务项目，每年进行1次较全面的健康检查：必检项目：血常规、肝肾功能、血沉（ESR）有条件的医疗机构：类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）、X线等检查。三、服务要
3、求（一）类风湿关节炎病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。三、服务要求（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现类风湿关节炎患者，掌握辖区内居民类风湿关节炎的患病情况。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展类风湿关节炎患者健康管理服务。三、服务要求（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后将相关信息及时记入患者的健康档案。四、考核指标（一）类风湿关节炎患者登记率=类风湿关节炎患者登记在册人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。注：辖区内类风湿关节炎患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人类风湿关节炎患病率（患病率为0.2%）。四、考核指标（二）类风湿关节炎患者健康管理率=年内已管理类风湿关节炎患者人数/年内辖区内类风湿关节炎患者总人数100。（三）类风湿关节炎患者规范管理率=按照规范要求进行类风湿关节炎患者管理的人数/年内已管理类风湿关节炎患者人数100。Thank You！
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