病历书写基本规范带电子病历优质PPT.ppt

1、病历书写基本规范病历书写基本规范 基本要求基本要求l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。l对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字应当由其授权的人员签字（近亲属）（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无

2、近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。l门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。病历书写基本规范病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l门（急）诊病历记录分为初

3、诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。l急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。l门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病历书写基本规范病历书写基本规范 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求l急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者

4、去向。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。l入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小

5、时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、

6、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。发病情况：2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状：4.发病以来诊

7、治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以）以示区别。示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。予以

8、记录。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患

9、者记婚育史、月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。疾病。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血

10、管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时应分类按检查时间顺序记录检查结果间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入

11、同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。病历书写基本规范

12、病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（一）首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病

13、史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。不明的写出鉴别诊断并进行分析；3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病

14、历书写内容及要求（二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病历书写基本规范病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求（三）上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与