狼疮治疗的优化武汉PPT格式课件下载.ppt

1、6个月无效患者需考虑强化治疗个月无效患者需考虑强化治疗妊娠与狼疮妊娠与狼疮羟氯喹安全；羟氯喹安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；避免使用霉酚酸酯、避免使用霉酚酸酯、CTX和和MTX重视伴发病重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松AnnRheumDis2008;67:195阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因阻碍狼疮治疗体系形成的主要原因疾病的异质性疾病的异质性多种免疫抑制剂的联合使用多种免疫抑制剂的联合使用缺乏临床试验坚实可靠的研究终点缺乏临床试验坚实可靠的研究终点但近十年狼疮的治疗体系在快速完善中但近十年狼疮的治疗体系

2、在快速完善中主要文献来自主要文献来自LNLN的研究的研究AnnRheumDis2008;195强调序贯治疗：诱导缓解强调序贯治疗：诱导缓解-巩固维持巩固维持SLESLE的治疗策略的治疗策略诱导缓解提高近期存活巩固维持提高近期存活提高远期存活防治并发症提高远期存活狼狼 疮疮 的的 诱诱 导导 缓缓 解解 治治 疗疗轻症狼疮的诱导缓解轻症狼疮的诱导缓解轻症肾病（轻症肾病（I+II和部分和部分III型型LN）III型：无新月体和纤维素型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数样坏死、慢性指数3、肾功能无损伤、蛋白尿肾功能无损伤、蛋白尿25%肾小球、慢性指数肾小球、慢性指数4或慢性或慢性指数指数3但活动指数

3、但活动指数10、肾功能有损伤、蛋白尿、肾功能有损伤、蛋白尿4g/d严重的血象改变（如血小板减少严重的血象改变（如血小板减少10年存活率65%1950年：年：4年存活率年存活率50%狼疮肾炎近期随机对照研究狼疮肾炎近期随机对照研究（RCTs）MMF vs CYCAZA vs CYCTacrolimus vs CYCMMF+Tacrolimus vs CYCMMF vs tacrolimusMMF+rituximab vs MMF+placeboExpertRevClinPharmacol.2011;4（4）:437-451 对经典对经典LN的诱导缓解方案形成挑战的诱导缓解方案形成挑战LN诱导缓解

4、失败的相对危险性诱导缓解失败的相对危险性（MMF与与CTX相比）相比）Forestplot结果：结果：MMF在诱导在诱导LN缓解方面较缓解方面较CTX更有效更有效 P=0.004MichaelWalsh.MycophenolateMofetilforInductionTherapyofLupusNephritis:ASystematicReviewandMeta-Analysis.ClinJAmSocNephrol.2007;2:968-75ExpertRevClinPharmacol.2011;437-451 治疗流程治疗流程（III/IV型或型或III/IV+V）诱导缓解诱导缓解华人首选：

5、华人首选：MMF 2g/dMMF 2g/d次选次选:TacTac、NIHNIH、Euro-lupusEuro-lupusGood response（complete/good partial）Suboptimal response or no response（refractory）Maintenance therapyMMF 1-2g/dAZA 2g/d3rd choice:CSA 2-3mg/dFor at least 36 monthsConsider re-BxRescue therapySteroid pulsesMMF 3g/dMMF 2g/d+Tac 4mg/dOral CYC

6、2mg/kg/dIV pulse CYCRituximabEpratuzumabBelimumabMok CC.Nature Clin Pract Nephrol review 2009膜性肾病的治疗建议膜性肾病的治疗建议LMN（活检证实活检证实）V+III/V+IV轻微：轻微：ACEI/ARB ACEI/ARB predpred中重度：中重度：ACEI/ARB+ACEI/ARB+PredPred+AZA+AZA严重严重/难治性：难治性：ACEI ACEI/ARB/ARB+PredPred+MMF/CSA/MMF/CSA/TacTac/CYC/CYC/MMF+MMF+TacTac/实验性治疗如

7、：实验性治疗如：sirolimussirolimus,infliximabinfliximab,rituximabrituximabTreat as proliferative LNMok CC.Nature Clin Pract Nephrol review 2009 Pure VV型型LN的诱导缓解的诱导缓解 MMF Tac LEF AZA ACEI/ARB治疗治疗狼疮肾炎的其它注意事项狼疮肾炎的其它注意事项:控制血压控制血压 （120/80 mmHg120/80 mmHg）早用早用ACEI/ARBACEI/ARB治疗高血脂治疗高血脂:LDL2.6LDL2.6充分使用充分使用HCQHCQ羟

8、羟基基氯氯喹喹在在狼狼疮疮肾肾病病治治疗疗中中的的作作用用抗疟药对狼疮肾炎预后的研究抗疟药对狼疮肾炎预后的研究（BarcelonaBarcelona cohortcohort）Lupus,2008;17:281-288Lupus,2008;281-288MMFMMFMMFMMF联合联合HCQHCQ对膜性狼疮肾炎的治疗对膜性狼疮肾炎的治疗疗程疗程 1212月月 LNLN病理证实病理证实2424小时尿蛋白小时尿蛋白500mg500mg 2006,John Hopkins Cohort 2006,John Hopkins CohortMMF+HCQMMF+HCQ n=11 n=11MMFMMFn=1

9、8n=18完全缓解完全缓解7（64%）7（64%）4（22%）4（22%）P P值值0.0360.036LUMINALUMINA cohortcohort的狼疮肾炎的狼疮肾炎（LN）（LN）SLE（635 SLE（635例例）并发并发LN 40.3%（203LN 40.3%（203例例）其中其中30%（6330%（63例例），在，在5.2 5.2 3.5 3.5年出现年出现 肾损害由轻转重型：肾损害由轻转重型：5 5年年 20.2%20.2%，1010年年30%30%严重肾损害：肾小球滤过率严重肾损害：肾小球滤过率50%50%蛋白质蛋白质3.5g/24h 3.5g/24h ESRD ESRD

10、20092009 LUMINALUMINA cohortcohortLUMINALUMINA Cohort:Cohort:项目项目HCQHCQ服用服用P P值值是是n=291n=291否否n=227n=227关节炎关节炎838371710.00190.0019浆膜炎浆膜炎404053530.00340.0034肺病变肺病变9 91010NSNS肾病变肾病变252553530.00010.0001细胞减少细胞减少7 785850.02750.0275中枢神经病中枢神经病323245450.00250.0025肌炎肌炎9 919190.00140.0014纤维织炎纤维织炎4 42 2NSNSSLA

11、MSLAM8.28.24.34.311.611.67.07.00.0001 Iv CTXAZA Iv CTXAZA=CyA长期维持：长期维持：MMF优于优于AZA羟基氯喹是基础用药羟基氯喹是基础用药 妊娠生育曾经被列为妊娠生育曾经被列为SLE的禁的禁忌症。而今经过内科和妇产科医师忌症。而今经过内科和妇产科医师的共同努力已成为大多数的共同努力已成为大多数SLE患者患者的现实，但是的现实，但是 狼疮妊娠：高危妊娠狼疮妊娠：高危妊娠狼疮妊娠围产儿死亡率：狼疮妊娠围产儿死亡率：19601965：43%，2000-2003：17%J Rheumatol 2005;32:1709p 纳入：纳入：2000-

12、2003，全国范围因生产住院患者，全国范围因生产住院患者16.7 million；SLE 13555p 狼疮妊娠母亲相关死亡率为正常人妊娠狼疮妊娠母亲相关死亡率为正常人妊娠20倍倍北京协和医院：北京协和医院：9696例次妊娠例次妊娠例次妊娠例次妊娠p 18 18例次为治疗性引产和人工流产例次为治疗性引产和人工流产p 78 78例次中：胎儿丢失例次中：胎儿丢失7 7例次（例次（9 9）新生儿死亡新生儿死亡3 3例例p 母亲死亡母亲死亡4 4例例宋亦军，刘冬舟，刘俊涛、赵岩等，中华内科杂志，宋亦军，刘冬舟，刘俊涛、赵岩等，中华内科杂志，20082008妊娠时机妊娠时机无重要脏器受累无重要脏器受累病

13、情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好1 1年以上年以上泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于10mg10mg（隔日用最好）（隔日用最好）免疫抑制药免疫抑制药（CTX（CTX、MTXMTX、雷公藤等、雷公藤等）停用半年以上停用半年以上肾功能稳定肾功能稳定（ScrScr正常、正常、24h24h尿蛋白小于尿蛋白小于0.5 0.5 g/dg/d）原有原有APLAPL阳性者，阴转阳性者，阴转3 3个月以上个月以上性腺功能正常性腺功能正常CTXCTX治疗后发生持续停经的比例治疗后发生持续停经的比例short-CYshort-CY：CYCCYC （0.5 to 1.0 g/m（0.5 to 1.0 g/

14、m2 2）/）/月，月，7 7次次long-CYlong-CY：CYC（0.5 to 1.0 g/mCYC（0.5 to 1.0 g/m2 2）/1-3）/1-3个月，个月，15-2415-24次次short-CYshort-CY组，停止组，停止CYCY后，后，3 3名患者在名患者在1 1年内恢复月经年内恢复月经Ann Intern Med 1993;119:366-9有妊娠要求的患者有妊娠要求的患者尽可能减少对母体性腺的抑制尽可能减少对母体性腺的抑制及早过度到对性腺影响小的药物：及早过度到对性腺影响小的药物：MMFMMF、AZAAZA、CyACyA逐渐过渡到安全的药物：逐渐过渡到安全的药物：

15、皮质激素皮质激素泼尼松，泼尼松，10mg/d10mg/d以下以下羟基氯喹羟基氯喹安全安全依木兰依木兰相对安全相对安全环孢素环孢素A A相对安全相对安全吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯停药停药6 6周以上周以上CTXCTX、MTXMTX、LEFLEF停药半年以上停药半年以上尽可能避免对性腺的抑制尽可能避免对性腺的抑制生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业）生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业）全国代理：朗生医药全国代理：朗生医药扶异（吗替麦考酚酯胶囊）（吗替麦考酚酯胶囊）与进口产品具有相同的生物等效性与进口产品具有相同的生物等效性商品名商品名生产厂家生产厂家规格规格价格（粒）价格（粒）1.0g/d/月月骁悉骁悉上海罗氏上海罗氏0.25*40粒粒 172040素能素能浙江海正药业浙江海正药业0.25*40粒粒 8 960赛可平赛可平浙江中美华东浙江中美华东0.25*40粒粒11.51