深部真菌感染诊治进展余鑫之PPT资料.ppt

1、3内内 容容一、病因分类二、分级诊断、分层治疗三、抗真菌谱四、隐球菌病五、念珠菌病六、曲霉菌病七、毛霉菌病八、放线菌病4一、一、病因分类病因分类生长特征生长特征生长特征生长特征致病真菌致病真菌致病真菌致病真菌酵母菌组酵母菌组酵母菌组酵母菌组隐球菌属（新型隐球菌）隐球菌属（新型隐球菌）酵母样真菌组酵母样真菌组酵母样真菌组酵母样真菌组假丝酵母菌（念珠菌）属：以白色假丝酵母菌最常见，其次光滑、近假丝酵母菌（念珠菌）属：以白色假丝酵母菌最常见，其次光滑、近平滑、热带假丝酵母菌，少见克柔、葡萄牙、季也蒙假丝酵母菌等。平滑、热带假丝酵母菌，少见克柔、葡萄牙、季也蒙假丝酵母菌等。双相菌组双相菌组双相菌组双相

2、菌组组织孢浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、组织孢浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、孢子丝菌、着色真菌、马洛菲青霉菌等。着色真菌、马洛菲青霉菌等。霉菌组霉菌组霉菌组霉菌组曲霉菌：烟曲霉菌最常见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢曲霉菌：烟曲霉菌最常见，黄曲霉次之，尚有土曲霉、黑曲霉和小巢型曲霉等。型曲霉等。毛霉科：毛霉、根霉和梨头霉等。细菌样真菌细菌样真菌细菌样真菌细菌样真菌放线菌属：衣氏放线菌、牛放线菌、奈氏放线菌、粘放线菌。放线菌属：诺卡菌属：星状诺卡菌、巴西诺卡菌和豚鼠诺卡菌。卡氏肺孢菌。按生长形态分五组5常见真菌感染部位常见真菌感染部位白色念珠菌白色

3、念珠菌白色念珠菌白色念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌霉菌霉菌霉菌霉菌酵母菌酵母菌酵母菌酵母菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌毛霉菌毛霉菌毛霉菌毛霉菌镰刀菌镰刀菌镰刀菌镰刀菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌新型隐球菌 2001-20072001-2007年我国年我国年我国年我国5 5所医院监测结果（所医院监测结果（所医院监测结果（所医院监测结果（20082008年年年年ARTEMISAR

4、TEMIS）显示显示显示显示 白念与非白念的临床分离率白念与非白念的临床分离率20012001至至20072007年，我国年，我国5 5所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。Date on fileDate on file200120012002200220032003200420042005200520062006年年46.7%46.7%（n=93）（n=93）60.1%60.1%（n=459）（n=459）54.2%54.2%（n=559）（n=559）62.0%62.0%（n=1938）（n=1938）59.4%59.4%（n=1711）（n=1

5、711）57.9%57.9%（n=2202）（n=2202）57.7%57.7%（n=2004）（n=2004）20072007临床分离菌株数占酵母菌的百分比临床分离菌株数占酵母菌的百分比（%）（%）2009年安徽医科大学第一附属医院年安徽医科大学第一附属医院真菌分布（真菌分布（650株）株）主要分离菌（前五位）占真菌主要分离菌（前五位）占真菌90%90%71.白色念珠菌白色念珠菌62.3%（405株）株）2.光滑念珠菌16.3%（106株）3.热带念珠菌7.8%（51株）4.克柔念珠菌2.0%（13株）5.近平滑念珠菌1.5%（10株）2009年安徽医科大学第一附属医院年安徽医科大学第一附属

6、医院真菌敏感率（真菌敏感率（%）药物药物白色念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠近平滑念珠菌菌5-氟胞嘧啶98.795.896.250.090.0两性霉素B98.787.494.280.080.0氟康唑92.481.188.540.090.0伏立康唑91.989.588.590.090.0伊曲康唑82.554.771.240.070.089二、分级诊断、分层治疗二、分级诊断、分层治疗分级诊断分级诊断分级诊断分级诊断分层治疗分层治疗分层治疗分层治疗危险（宿主）因素危险（宿主）因素危险（宿主）因素危险（宿主）因素临床特征临床特征临床特征临床特征真菌

7、学检查真菌学检查真菌学检查真菌学检查组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学+-预防治疗预防治疗预防治疗预防治疗拟诊拟诊拟诊拟诊+-经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断+-抢先治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗确诊确诊确诊确诊+目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗注：注：1 1，临床特征包括影像学（如肺烟曲霉菌，临床特征包括影像学（如肺烟曲霉菌CTCT早期胸膜下结节实变影、光晕征、新早期胸膜下结节实变影、光晕征、新月形气影、病变区域内出现空洞；肝脾念珠菌之公牛眼征月形气影、病变区域内出现空洞；肝脾念珠菌之公牛眼征CTCT改变）。改变）。2 2，真菌学包括肺组织、胸水、血液培养

8、阳性；曲霉菌血中抗原：半乳甘露聚糖，真菌学包括肺组织、胸水、血液培养阳性；半乳甘露聚糖抗原（抗原（GMGM试验）、试验）、1-3-1-3-D-D葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（GG试验试验）等。）等。10曲菌病肺部病变影像学的动态变化曲菌病肺部病变影像学的动态变化 晕轮征晕轮征-atypical-新月征新月征时间时间Day 0 7 14Day 0 7 14CAILLOT et al.JClinOncol 2001;19:253CAILLOT et al.JClinOncol 2001;25311Unequivocal Halo sign surrounding a noduleUnequivocal

9、Halo sign surrounding a noduleHerbrecht,Denning et al,NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo1213肝脾念珠菌病（公牛眼）14三、抗真菌谱三、抗真菌谱新型隐球菌新型隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌白念白念热带热带近平滑近平滑克柔克柔光滑光滑烟曲霉烟曲霉伊曲康伊曲康唑唑镰刀菌镰刀菌足放线菌足放线菌毛霉毛霉根霉根霉梨头霉梨头霉卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌制霉菌制霉菌制霉菌制霉菌素脂质素脂质素脂质素脂质体体体体阿尼芬净

10、阿尼芬净阿尼芬净阿尼芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净卡泊芬卡泊芬卡泊芬卡泊芬净净净净拉夫康唑拉夫康唑拉夫康唑拉夫康唑泊沙康唑泊沙康唑伏立康伏立康唑唑氟康唑氟康唑两性两性霉素霉素B 抗菌药抗菌药真菌真菌阿尼芬净阿尼芬净阿尼芬净阿尼芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净米卡芬净 抗菌药抗菌药真菌真菌四、隐球菌（酵母菌）病四、隐球菌（酵母菌）病致病真菌致病真菌新型隐球菌新型隐球菌主要分布地区全世界主要感染途径孢子吸入，多见养鸽与鸽粪接触者主要病变部位脑、肺、血液、皮肤、骨骼、关节、前列腺免疫受损宿主机会感染常见，尤以接受皮质类固醇治疗和AIDS患者为甚首选药物两性霉素B0.5-1.0mg/Kgd（从小剂量

11、开始：1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg、25mg/d）或两性霉素B脂质体1-3mg/Kgd（10mg、20mg、30mg、40mg、50mg/d）+5-10%GS500ml避光静滴8-24h，同时联合5-氟胞嘧啶100-150mg/Kgd分四次口服/氟康唑400mg/天静滴 氟康唑400mg/天静滴替代治疗伊曲康唑/伏立康唑脑膜炎降颅压用20%甘露醇降颅压，严重者可打洞脑室外引流1516隐球菌病典型病例（一）隐球菌病典型病例（一）病例病例病例病例诊断诊断诊断诊断危险因素危险因素危险因素危险因素临床特征临床特征临床特征临床特征/真菌学真菌学真菌学真菌学/组织组织组织组织病理病

12、理病理病理治疗治疗治疗治疗预后预后预后预后05-05-0606年，年，女女3333岁岁隐球隐球菌脑菌脑膜炎膜炎（肉（肉芽肿芽肿型）型）母亲家养母亲家养鸽，有鸽鸽，有鸽粪接触史粪接触史偏头痛半年，颅内占位+手术切除肉芽肿组织，病理检出隐球菌两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体1mg/kg*d1mg/kg*d静滴静滴（总总量量3.0g）（0.1-3.0g）（0.1-0.5mg/0.5mg/次次+地塞米地塞米松松1-2.5mg1-2.5mg鞘内注鞘内注射射5 5次）次）+5-+5-氟胞嘧氟胞嘧啶啶1.5g 41.5g 4次次/d/d口服口服+氟康唑氟康唑0.2g Bid0.2g Bid口服，氟康唑口服

13、，氟康唑200mg/d200mg/d维持半年维持半年治愈（症治愈（症状体征消状体征消失、失、csfcsf正正常、培养常、培养2 2次阴性、次阴性、头颅头颅CTCT正正常）常）0606年，年，女女2424岁岁多发多发性肌性肌炎并炎并隐球隐球菌脑菌脑膜炎膜炎服强的松服强的松2 2年年（60mg-60mg-20mg/d）20mg/d）发热392周+脑脊液WBC 3010106/L,涂片墨汁染色找到隐球菌两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体1mg/kg*d1mg/kg*d静滴静滴+氟氟康唑康唑200mg Bid 200mg Bid 静静滴滴明显好转明显好转出院出院17隐球菌病典型病例（二）隐球菌病典型病

14、例（二）病例病例病例病例诊断诊断诊断诊断危险因素危险因素危险因素危险因素临床特征临床特征临床特征临床特征/真菌学真菌学真菌学真菌学/组组组组织病理织病理织病理织病理治疗治疗治疗治疗预后预后预后预后0606年，年，女女4848岁岁肝硬化肝硬化失代偿失代偿并隐球并隐球菌败血菌败血症症院内用左院内用左氧氧+罗氏罗氏芬半月无芬半月无效效不规则发热（39）1月+血、骨髓培养出隐球菌两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体10-30mg/d10-30mg/d静滴静滴+5-+5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶1.0g 41.0g 4次次/d/d口服口服1717天，后天，后氟康唑氟康唑200mg/d200mg/d口口服服2 2个

15、月个月基本治愈基本治愈肝硬化失肝硬化失代偿好转代偿好转出院出院181920五、念珠菌（假丝酵母菌）病五、念珠菌（假丝酵母菌）病l致病真菌念珠菌属，以白色念珠菌最常见（43%-75%）l主要地区分布全世界：为人类和环境中正常菌群的组成部分l主要感染途径内源性：人传人l主要病变部位粘膜（口咽、食道、胃肠道、阴道）、皮肤、血液、心、肺、肝、脾、肾、骨骼、关节、脑、眼l免疫受损宿主 机会感染常见，如AIDS患者的粘膜念珠菌病和粒细胞减少（缺乏）患者的深部器官念珠菌病 表（一）表（一）表（一）表（一）21l首选药物粘膜念珠菌病：制霉菌素/氟康唑/伊曲康唑口服液/克霉唑栓（阴道）深部器官念珠菌病：氟康唑（200-400-800mg/d）静滴或口服