常州市建设工程安全监督备案申报表Word文件下载.docx

1、2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（1-2）4、危险性较大的分部分项工程清单（1-5）5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1-6）6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（1-7） 7、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。四、申报注意事项1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址：2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。3、安监机构办理工程安全监督备案后5个工作日内发出常州市建设

2、工程安全监督受理告知书。4、建设单位在网上申报办理安全监督备案后，在申报系统内打印常州市建设工程安全监督备案申报表，并按顺序装订成册，在安全监督机构组织的告知会议时备查，申报资料中第2、3、5、7项应提供原件备核。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照江苏省建设工程施工项目经理部和项目监理机构主要管理人员配备办法（苏建建管【2014】701号）文件要求填写。7、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。8、常州市建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单

3、位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）：今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、房屋建筑和市政工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政工程施工安全监督规程等相关规定，下列材料已经准备齐全，请予以办理工程安全监督备案手续。序号申报资料备注1原件2施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。5施工许可证6工程项目安全生产事故应急救援预案7保险缴纳凭证8施工现场安全管理网络及安全技术措施9施工现场平面布置图

4、10其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明示范目标省级/市级/合格合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次/建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人监理资质等级资质证书号项目总监姓 名资格证书号代表监 理工程师施总承包组织机构代码证安全生产许可证编号安全考核证号企业技术负责人企业分管安全负责人项目经理资格等级及证书号项目技术负责人安 全 员勘察勘察项目负责人计名称地址设计项目负责人姓名资格证书及书号我单位承诺所报送的工程安

5、全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日意 见施工单位（盖章）年 月 日监理单位1-3 建设工程开工安全生产条件审查表 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：审 查 内 容审查意见施工单位是否持有效安全生产许可证项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得有效的安全生产考核合格证书。施工现场安全生产管理制度建立情况是否已按规定签订安全生产协议书是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有编制计划安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案施

6、工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11车辆冲洗设施、防扬尘措施是否符合规定要求12其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址

7、是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）见证方负责人签字：监理单位（章）接收方负责人签字：施工单位（章）可另附页1-5 危险性较大的分部分项工程清单结构层次分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工

8、程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程

9、 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：单位（盖章）总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：建设单位（盖章）填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单内容一、 深基坑 工 程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程