医院血透中心血液净化标准操作规程SOP.docx

1、医院血透中心血液净化标准操作规程SOPXXXX医院血透中心血液净化标准操作规程（SOP）一、血液净化室（中心）建立及资格认定 二、血液净化室（中心）结构布局 三、血液净化室（中心）管理规程 四、血液净化治疗专业人员资质 一、血液净化室（中心）建立及资格认定 （一）开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。（二）新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。1、开展血液透析治疗的医疗机构必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科

2、目,并符合医疗机构血液透析室基本标准。必须经过县级或县级以上 卫生行政部门批准,并通过该级卫生行政部门定期审核。（修改）2、医疗机构新建立血液透析室应向县级或县级以上卫生行部门提出申请,并经所在省或地市级医疗质量控制中心(血液净化、感染控制等)实地评估审核合格后,再经地方县级或县级以上卫生行政部门批准进行执业登记,方可开展血 液透析工作。（修改）3、经批准开展血液透析治疗的医疗机构必须在医疗机构执业许可证副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量:血液透析室设置或血液透析机数量发生变化,应当按照有关规定进行变更。（新增）4、医疗机构应配置10台以上血液透析设备(或根据人口密度、地域和服

3、务人群需求等实际情况合理配置相应透析机数量),必须含有1台以上用于急诊的血透机。（新增）5、血液透析室应配合卫生行政部门、各级血液净化矢疗质量控制中心的检查指导、数据统计和质量评估,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料。（新增）二、血液净化室（中心）结构布局 血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。（一）候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不

4、拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。（二）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。（三）接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。（四）透析治疗室1、应当达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的类环境（附件1），并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。地面应使用防酸材料并设置地漏。2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给

5、接口、废透析液排水接口。3、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。（五）透析准备室(治疗室)1、应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的对类环境的要求。2、用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、鱼精蛋白等。3、用于储存备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等）等。（六）专用手术室是否设置专用手术室可根据医院实际情况决定。1、手术室管理同医院常规手术

6、室。2、达到医院常规手术室要求，可进行自体动静脉内瘘成形术和移植血管搭桥造瘘术。3、达不到医院常规手术室要求，仅能进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作。（七）水处理间1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。3、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。（八）库房透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合医院消毒卫生标准（ GB15982-1995）中规定的类环境。（九）污物处理室污

7、物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关部门要求分别处理。（十）医务人员办公及生活用房可根据实际情况设置（如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）。（2010版）血液透析室构布局（2019非公开版）血液透析室布局应当满足工作需要,符合医院感染控制要求,严格区分清洁区、半污染区和污染区。功能区包括（修改）(1)清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房、治疗准备室、中心静脉置管等操作室、复用后透 析器储存间（修改）(2)半污染区:接诊室、惠者更衣室（新增）(3)污染区:透析治疗室、透析器复用间、污物间,洁具间等。（修改）有条件可设置专用手术室,独立卫生问等。(一)

8、候诊区 患者候诊室大小可根据透析室的实际患者数量决定,以不拥挤、舒适为度。接诊区和候诊区应保持环境干净清洁和干燥。（修改）取消患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室(二)工作人员更衣室工作人员更换工作服后方可进入透析治疗室和透析准备室,（修改）取消更换工作鞋(三)接诊室(区)医务人员分配透析单元,测量体重、血压和脉搏,确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等,具备信息报送和传输功能的网络计算机等设备,配备与功能相适应的信息管理系统。（新增）(四)透析治疗室I、应当达到医院消毒卫生标准(GB15982-2012)中规定的类环境,并保持安静,光线充足,具备通风设施、或空气消毒装置和空调

9、等,保持空气清新。地面应使用防酸材料并设置地漏。2、合理设置于卫生设备,每个分隔透析治疗区域均应配置洗于池、非接触 式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备,手卫生设备的位置和数 量应满足工作和感染控制的需要。（新增）3、透析室设置非传染病透析患者治疗的普通透析治疗区和隔离透析治疗区(供乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染患者治疗)。未设置隔离透析治疗区的血液透析室,不得接收治疗合并上述传染病的血液透析患者。疑似梅毒感染的患者应专区专机治疗,确诊具有传染性构青或艾滋就患者,建议转入传染病医院或卫生行政部门指定的医疗机,构进行血液透析。设立区域性血透室供开放性肺结核、其它根据传

10、染病法需要隔离的严重呼吸道传染病血液透析患者治疗。（新增）4、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。一台透析机与一张透析床/椅称为一透析单元,血液透析床/椅间距应满足医疗救治及医院感染控制的需要,不少于1.0米:每一个透析单元应当配置电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。（修改）5、应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应,则停电时血液透析机应具备相应的安全装置,使体外循环的血液回输至患者体内。6、配备操作用的治疗车(转运血液透析渠作必备物品)、抢教车(备有急救物品及药品)及基本抢救设备(如除魉仪、辅助呼吸设备等) 。7、配备必要的职业防护物品。如需透析器复用,应当配

11、备相应的设备。（新增）8、透析治疗区内设置医护士工作站(区),便于医护人员对患者实施观察及记录。（新增）(五)治疗准备室1、应达到医院消毒卫生标准(GB15982-2012)中规定的类环境,2、用于配制透析过程中需要使用的药品如肝素盐水、静脉制剂等,3、储存备用的消看物品(缝合包、静脉切开包、置管及透析相关物品等),(六)专用手术室/操作室是否设置专用手术室或中心静脉置管室,可根据医院实际情况决定,1、手术室管理同医院常规手术室,2、达到医院常规手术室要求,可进行自体动静脉内婆成形术和移植物内瘘成形术。3、达不到医院常规手术室要求,仅能作为操作室进行中心静脉导管置管、拔管、换药和拆线等操作,(

12、七)水处理间1、水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上:地面承重应符合设备要求:地面应进行防水处理并设置地漏。2、水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。3、水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。 (八)库房 库房应符合医院消毒卫生标准(GB15982-2012) 中规定的类环境。应分别设置干性物品库房和湿性物品库房，干性物品库房存放透析器、管路、穿刺针等耗材以及服务（此处不清楚服务）:湿性物品库房存放浓缩透析液、消毒液等，不同物品必须分开存放。进入透析治疗区的所有物品不得再返回库房。（新增）(九

13、)污物处理室 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分类存放，严格执行医疗废物处置管理规定，并避免转送等原因导致的暴露。（修改）(十)洁具间 用于清洗、消毒和存放清洁工具。管理要求符合医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范( WS/T512-2016)中相关规定。（新增）(十一)医护人员办公及生活用房医护办公区应配置湖足全国血液透析患者病例登记系统(CNRDS)及血液透析室信息化管理等需求的信息化施设，至少具备I台能够上网的电脑及相应设备。可根据实际情况设置用餐室、卫生间和值班室等。（修改）三、血液净化室（中心）管理规程 为了加强透析室的管理，各透析室（中心）应遵循本管理规程，也可在此基础

14、上结合本单位具体情况，制定更详细的各项规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护制度及各种应急预案制度等。（一）透析病历登记及管理透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。必须配备电脑及上网条件。透析病历由医疗机构按相关要求统一保存。（二）透析器复用的管理经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部委托中华医学会制定的血液透析器复用操作规范进行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV 和梅毒感染患者不得复用透析器。（三）血液净化中心感染控制的管理

15、要求1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院感染管理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应500cfu/m3。3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。4、物品表面细菌数10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。6、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测；对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。9、严格执行一次性使用物品（