护理管理与质量持续改进 3Word格式文档下载.docx

1、【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。1、医院护理管理组织架构。 2、护理管理岗位人员配置。3、各层次护理管理人员岗位职责、管理目标与考核记录。 1、访谈主管院长护理管理的组织体系运行情况，护理发展的近期目标。2、访谈护理部主任医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施。3、访谈护士长，医院各级管理目标的考核情况。5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。1、有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2、相关人员知晓规划、计划的主要内容。有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执

2、行年度计划并有总结。有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。1、医院总体规划、护理工作中长期规划、年度计划和总结。2、实施规划和计划的追踪、分析与效果评价记录。1、访谈护理部主任，对规划、计划的执行情况。2、访谈护士长和护士，对计划主要内容知晓和落实情况。5.1.2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。与相关科室及职能

3、部门有联席会议或其他协调机制。1、三级护理管理人员任职条件、选拔程序和任命文件。2、医院的院务会、院长查房、行政例会等多部门协调护理管理有效运行的资料。1、访谈院长关于护理管理体系建立及运行情况，以及医院对保障护理工作有效运行的措施。2、访谈护理部主任，三级管理组织的人员分工和职责。5.1.2.2 按照护士条例的规定，实施护理管理工作。1、按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2、依法执行护理人员准入管理。主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。1、护理人员执业管理相关制度和护理人员依法准入的管理规定。2、护理部对落实护士条例和护

4、理管理制度的记录和效果评价。访谈护士，执业和准入制度中相关内容知晓与落实情况。5.1.3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3、有统一管理的护理人员分级管理档案。1、护理工作规范并有效执行。2、科室能定期自查、分析、整改。3、主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

5、1、护理人员分级管理的规定和岗位职责。2、护理人员分级管理档案。3、科室落实分级管理和岗位职责的资料。4、护理部落实分级管理和岗位职责检查、分析、反馈及整改记录。5、数据或实例显示，分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。访谈不同层级护士，对本部门、本岗位的职责知晓情况。实地查看2个护理单元护士的岗位分级管理落实情况。 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2、相关人员知晓上述内容并履行职责。1、科护士长负责落实本科护理管理目标及并按

6、标准实施护理管理。2、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1、医院护理管理目标与护理标准。2、科护士长、护士长护理管理目标与工作记录。3、护理部对护理管理目标、护理质量的检查、分析、反馈、整改及效果评价记录。访谈护理部主任、护士长及护士，对护理管理目标及各项护理标准知晓与落实情况。抽查2项护理标准的执行情况。5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1、有护理常规和操作规范并及时修订。2、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培

7、训、考核。3、相关护理人员掌握上述内容并执行。1、护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2、主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。1、护理核心制度、护理常规和操作规范及修订记录。2、护理核心制度的培训、考核记录。3、护士长对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改记录。4、护理部的检查、分析、反馈、整改与效果评价记录。5、持续改进的数据资料与实例。1、访谈不同护理单元、不同层级的护士，对护理常规、操作规范和核心制度知晓及落实情况。2

8、、抽2项核心制度，追踪落实过程。5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2、护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。1、专科护理落实好。2、对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。1、各护理单元专科护理常规。2、科室定期补充、修改和完善专科护理常规的记录。3、医院开展的新项目、新技术相应专科护理常规。访谈不同护理单元、不同层级护士，对本专业的专科护理常规知晓与落实情况。1、现场查看2例患者的专科护理情况。2、现场查看新项目、新技术专科护理情况。5.1.4.4 能

9、提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2、修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。1、相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2、护理人员知晓修订后的相关制度。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1、护理制度、职责和护理常规等文件修订的规定与程序。2、修订护理制度、职责和常规及修订标识等原始资料。3、主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况的追踪、评价记录，以及实现持续改进的数据与实例。访谈相关人员，对修订后的相关制度内容和修订程序的知晓情况。5.1.4.5 定期开展护理管

10、理制度的培训，有培训记录。1、有护理管理制度培训计划并落实。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【B】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。1、护理管理制度培训计划与培训资料。2、主管部门对护理管理制度培训情况的检查、督导记录。3、追踪评价记录和实现持续改进的数据与实例。访谈护士接受护理管理制度培训情况。二、护理人力资源管理访谈与追踪5.2.1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督

11、。1、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2、相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2、主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准。2、护理部和人事科对护理人员绩效考核规定及考核记录。访谈不同科室、不同层级的护士，对本岗位的人员资质与履职要求知晓情况，以及与本职工作的符合情况。5.2.1.2 对各级护理人员资质进行严格审核。1、有各级护理人员资质审核规定与程序

12、，并执行。2、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1、相关人员符合相关执业资质的要求。2、主管部门监管并执行。对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。1、护理人员资质审核（包括护士注册、专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质等）的规定、程序与审核资料。2、主管部门对护理岗位人员资质审核、变更等情况的监督、检查与处置记录/档案。访谈护士，对资质审核规定、程序知晓情况。抽查不同级别病人的责任护士资质。5.2.1.3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。1、有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。1、有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。1、聘用护理人员的资质、岗位技术能力规定。2、聘用护理人员的薪酬标准规定和执行方案。1、访谈聘用人员，资质及岗位技术能力知晓情况。2、访谈职能部门及用人科室护士长，执行聘用人员规定的情况。从护理人员名单中随机抽取聘用护士10名，以匿名问卷调查方式调查其对薪酬满意情况。5.2.1.4 有全院护理人员的人员名册