儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范Word格式文档下载.docx

1、此外，可有骨痛、肝脾肿大、中枢神经系统等受累如表现为面神经瘫痪。2. 体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（二） 实验室诊断基本标准根据WHO 2016诊断标准，APL常有典型的形态学特征以及特征性的融合基因PML-RAR。偶有形态学不典型但同样具有PML-RAR的病例同样可以诊断APL。（三）实验室必需完善检查1. 血常规血红蛋白和红细胞呈不同程度降低。白细胞大多增高，也可正常或减低。外周血片可以找到异常早幼粒细胞。血小板常降低。外周血白细胞数高、血小板降低明显者更易发生DIC，合并严重出血。2. 凝血功能AP L病人一般都存在凝血功能异常。确诊或疑

2、诊APL时应及时检查凝血功能，以便及早预防治疗严重出血。凝血异常表现 为：PT延长，APTT延长，FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板降低，提示存在DIC。3. 骨髓表现（1）形态学（Morphology）：骨髓以异常早幼粒细胞增生为主，细胞胞浆中含嗜天青颗粒。（2）免疫分型（Immunology）：白血病免疫分型，至少应该包括以下所有抗体，并可根据实际情况增加必要抗体，免疫表型分析明确为髓系白血病。B系：CD10、CD19、TdT、cy、sIgM、CD20、cyCD22、CD22、cyCD79aT系：CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、TCR、TCR、cyCD

3、3 髓系：CD11b、CD13、CD14、CD15、CD33、CD41、CD61、CD64、CD65、CD71、GPA、cyMPO其它：CD34、HLA-DR、CD117、CD45（3）细胞遗传学（Cytogenetics） 及分子生物学（Molecular biology）检查：APL以特异的染色体易位t（15;17）（q22;q21）为特征，易位使15q22的PML基因和17q21的RAR基因形成PML-RAR融合基因，PML-RAR融合基因不但是APL的分子遗传学标志也是APL发病的分子基础。可同时采用染色体G带或R带分析，可检出特征性 t（15;17）易位；FISH检查：用分离探针做R

4、AR重排或多色探针 PML-RAR融合；PCR方法PML-RAR融合基因检出。各种方法特异性均较好，但检出率（敏感性）略有差异，任何一个方法检出均可作为诊断依据。如骨髓细胞形态学符合，但以上方法未检出PML-RAR融合基因或染色体t（15;17）易位，可考虑补充RNA或 DNA测序检测。4. 脑脊液检查由于APL存在明显的出血倾向，诱导治疗早期不宜进行腰穿，一般在凝血功能恢复正常时进行腰穿及脑脊液常规、生化及离心涂片找瘤细胞检查。5. 影像学检查胸部X摄片、腹部B超，若有必要可以选择其他影像学检查。6. 其他：血生化检查如肝肾功、乳酸脱氢酶（LDH）、心肌酶、电解质。（四）治疗反应评估 1.

5、临床危险度分层（1）低危组：WBC10109/L。（2）高危组：WBC10109/L；或FLT3-ITD突变者；或低危组维持治疗前未达到分子生物学缓解。2. 缓解状态评估（1）血液学缓解（HCR）：临床无白血病浸润的症状和体征，外周血血常规中性粒细胞1.5109/L、血小板计数100109/L、不存在白血病细胞，以及骨髓中原始细胞5%。（2）分子生物学缓解（MCR）：初诊时阳性的PML-RARa或其他融合基因转为阴性（即MRD109/L，可选其中之一：（1）羟基脲：10-40mg/kg/d，分2-3次/日（使用不超过2周）；（2）阿糖胞苷：40-100mg/m2，iv，6h，qd或q12h（使

6、用不超过7天）；（3）高三尖杉酯碱：1mg/m2，iv，qd（使用不超过5天）；（4）高危组：加用蒽环类。（三）缓解后巩固治疗ATRA+砷剂（ATO/RIF）25mg/m2/d d1-14，口服。ATO 0.15mg/kg/d d1-14，静滴；或RIF 50-60mg/kg/d d1-14，口服。2.高危组：ATRA+砷剂（ATO/RIF）+蒽环类药物（IDA/DNR）（注：如果高危组在诱导后分子生物学已转阴，可以不用蒽环类药物。）（3）IDA/DNR：1-2次；1-2次。3. 巩固后评估：（1）评估时间：低危组和高危组的巩固治疗疗程均为28天，即从用药开始计算，第28天行骨穿及融合基因评估

7、，然后进入下一个疗程。（2）若分子生物学（PML-RAR）缓解，进入维持治疗。（3）若分子生物学（PML-RAR）不缓解，按原巩固方案重复1次，第28天再做评估。如分子生物学转阴，进入维持治疗；如分子生物学仍阳性，进入强化方案：原低危组患者：原高危组患者：IDA+Ara-C（IDA 10mg/m2 /d，qod 3天, Ara-C 100mg/m2, q12h 7天。若分子生物学缓解，进入维持治疗。若分子生物学仍阳性，原低危组可重复一次高危组强化方案（IDA+Ara-C），原高危组患儿建议血干细胞移植或更强化疗（HDAra-C为主的方案）。（四）缓解后维持治疗（ATRA+ATO/RIF）1.

8、ATRA：15-25mg/m2/d口服1周，停1周，依次循环。2. ATO/RIF：ATO 0.15mg/kg/d静滴2周，停2周，依次循环；或RIF 50-60mg/kg/d口服2周，停2周，依次循环。3. 每8周为一个疗程。低、高危组均为四个疗程。4. 维持阶段PML-RARa融合基因出现阴转阳情况处理：IDA（IDA 10mg/m2 /d，qod 3天）与ATO+ATRA（维持方案）交替，循环23次。根据融合基因监测结果调整，总ATO不超过6疗程（包括诱导治疗）。如监测持续阳性，建议异基因造血干细胞移植。5. 停药后出现阴转阳（持续2次以上结果）情况处理：建议行异基因造血干细胞移植。（五

9、）中枢神经白血病（CNSL）的防治诱导期务必待DIC控制后，再行鞘注。诱导期0-1次，巩固治疗1次，维持期每3-6个月1次，共1-2次。确诊CNSL退出该方案。鞘注方案如下：阿糖胞苷（Ara-C）地塞米松（Dex）36月35mg5mg五、并发症防治 （一）DIC的预防及治疗1. 尽早给予ATRA治疗是防治凝血功能异常最重要的因素，因此一旦怀疑APL，不必等细胞遗传学和分子遗传学的确诊，就应该立即给予ATRA治疗。2. 输注新鲜血浆、冷沉淀和凝血因子（凝血酶原复合物，纤维蛋白原等），维持纤维蛋白原在1.5g/L以上。3. 输注血小板悬液，保持血小板304. 密切观察凝血功能改变，早期每天检查PT

10、、APTT、FIB等。5. 颅内出血是APL最主要的致死原因，因此一旦出现头痛及其它可疑颅内出血的表现应立即做影像学检查以排除颅内出血。6. APL病人诊断时发生脑膜白血病非常罕见，诱导缓解治疗一周内应避免腰椎内穿刺。（二）分化综合征（differentiation syndrome, DS）分化综合征是使用诱导分化剂（维甲酸、砷剂）后出现的常见并发症，一般在用药后2-3天发生，严重可危及生命，故需密切观察，及时处理。同时存在以下3项或3项以上临床表现可诊断分化综合征：外周血白细胞增高、呼吸困难、呼吸窘迫、发热、肺水肿、肺部浸润、胸腔积液或心包积液、周围性水肿、短期内体重增加（较同时段基础体重增加10%）、骨痛、头痛、低血压、充血性心力衰竭、急性肾功能不全、肝功能异常。应与肺部感染、白细胞粘滞综合征和其他原因所致心力衰竭相鉴别。1. 一旦出现分化综合征，应立即使用类固醇激素：常用地塞米松10mg/m2/d（最大量10mg/d），分1-2次使用，症状好转后应减停，一般不超过2周。2. 根据患儿病情判断是否需要减量或暂停诱导剂，或只单独使用砷剂。3. 积极对症治疗：如甘露醇降低颅内高压、疼痛控制、