癌痛的规范化治疗-和麻醉药品不良反应的防治和对策PPT格式课件下载.ppt

1、1983年硫酸吗啡控释片（美施康定）的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。总论总论1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式。总论总论在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病。2002年第10届IASP:疼痛被列入五大生命指征。总论总论疼痛分类疼痛分类 根据病理学特征分伤害感受性疼痛（内脏痛和躯体痛）和神经病理性疼痛。根据疼痛持续时间和性质分急性疼痛和慢性疼痛（癌痛与非癌痛）。3个月为界限。总论总论疼痛的诊断和

2、强度评估疼痛的诊断和强度评估病史：疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛的因素总论总论疼痛强度评估数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度Wong-Raker脸评分法评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法视觉模拟法（VAS、划线法）划一条横线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛无痛-剧烈剧烈疼痛疼痛评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法（VRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受

3、到干扰3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位疼痛的评估疼痛的评估Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗上海交通大学医学院附属第一人民医院上海交通大学医学院附属第一人民医院 宝山分院麻醉科宝山分院麻醉科 唐鸣唐鸣癌痛的现状癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛我国癌

4、症现状我国癌症现状我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位现有癌症患者200多万每年新发患者160万癌症死亡人数近130万癌痛发生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20，发展中国家：18%癌痛癌痛2020世纪末全世界的焦点问题世纪末全世界的焦点问题20002000年让全世界的癌症患者不痛年让全世界的癌症患者不痛WHO 1982WHO 1982癌痛的原因癌痛的原因80%80%由癌症本身引起由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组 织的浸润和转移10%10%与癌症治疗有关与癌症治疗有关：手术手术治疗后：手术切口

5、疤痕，神经损伤，患肢痛 化疗后：阻塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病8%8%与癌症有关与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%2%与癌症无关与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛全球吗啡用量全球吗啡用量（衡量疼痛治疗的重要指标之一）1988-2007，吗啡的全球总生产量一直保持持续增长，1987-1991,平均200吨/年增长至2007年的440吨。为什么为什么WHO推荐吗啡作为强阿片推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛药物代表治疗癌症疼痛吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵研究较深，已能从多方面了解其特点。

6、如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量简明疼痛量表用1-5数字法评估：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解与配合、同事理解与配合、自身对庭理解与配合、同事理解与配合、自身对癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、癌症的认识、对治疗的态度、日常生活、治疗的不良反应和面部表情等治疗的不良反应和面部表情等1212项生活质项生活质量指标量指标第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 二二.药物镇痛治疗药物镇痛治疗 （一）药物镇痛治疗基本原则（一）药物镇痛治疗基本原则 1.1.首选口服给药首选口服给药 2.2.按阶梯用

7、药按阶梯用药 3.3.按时用药按时用药 4.4.个体化给药个体化给药 5.5.注意具体细节注意具体细节第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 1.1.首选口服给药首选口服给药 口服：方便、安全、无创、经济口服：方便、安全、无创、经济 其它给药途径。其它给药途径。第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 2.2.按阶梯给药按阶梯给药 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）+辅助药物辅助药物 中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）+NSAIDNSAID +辅助药物辅助药物 重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）重

8、度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）+NSAIDNSAID +辅助药物辅助药物 按阶梯治疗这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧如果疼痛继续加剧此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。吗啡止痛机理吗啡止痛机理第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 2.2.阿片类镇痛药阿片类镇痛药 癌痛治疗基础药物癌痛治疗基础药物 供选择种类多，剂型多供选择种类多，剂型多 无剂量极限型（天花板效应）无剂量极限型（天花板效应）剂量滴定个体差异剂量滴定个体差异 首选口服给药途径首选口服给药途径 第三节第三节 癌癌 痛痛 治

9、治 疗疗 1 1）初始剂量滴定）初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案即释吗啡滴定方案 缓释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案 控释羟考酮初始剂量滴定控释羟考酮初始剂量滴定 其它强效阿片类药初始剂量滴定方案其它强效阿片类药初始剂量滴定方案 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 即释吗啡滴定方案：即释吗啡滴定方案：第第1 1天天 固定量固定量=吗啡吗啡5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量=吗啡吗啡2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天天 总固定量总固定量=前日总固定量前日总固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq

10、4h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛评分依法逐日调整剂量至疼痛评分22，改用等效量控释阿片，改用等效量控释阿片 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 缓释吗啡滴定方案：缓释吗啡滴定方案：第第1 1天天 固定量固定量=吗啡控缓释片吗啡控缓释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量=吗啡控缓释片吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天天 总固定量总固定量=前日固定量前日固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量解救量=当日总固

11、定量的当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛评分依法逐日调整剂量至疼痛评分22 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗两种滴定方法比较：用即释吗啡滴定，疼痛稳定换控释吗啡：控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。直接用控释吗啡滴定：不良反应稍小，疼痛控制稍慢。但在滴定过程中积极处理爆发痛，可加速滴定过程的完成，与第一种方法相当，本方法在门诊及居家优势更明显。明显。第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 羟考酮控释片滴定方案：羟考酮控释片滴定方案：第第1 1天天 固定量固定量=羟考酮控释片羟考酮控释片10-20mg q12h10-20mg q12h 解救量解救量=羟考酮即释片羟考酮即释片2.5-

12、5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第第2 2天天 总固定量总固定量=前日固定量前日固定量+前日总解救量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量解救量=当日总固定量的当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛评分依法逐日调整剂量至疼痛评分22 第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗 其它强效阿片类药物：其它强效阿片类药物：芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮 按等效剂量换算按等效剂量换算 高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70%50%-70

13、%镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛 PRN给药方案给药方案 持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗对于有炎症水肿患者使用甘露醇对于有炎症水肿患者使用甘露醇 DXM神经病理性痛患者使用卡吗西平神经病理性痛患者使用卡吗西平同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药同

14、时使用抗忧郁、镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用治疗止痛药物的副作用不能忽视的细节！第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天第三节第三节 癌癌 痛痛 治治 疗疗控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛耐药

15、性耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain身体依赖身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成成 瘾瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖（成瘾）的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。WHO 1996,luturrist 1989 癌痛治疗不宜使用度冷丁癌痛治疗不宜使用度冷丁1.止痛作用欠佳2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应3.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口服原则用于慢性癌痛会