江苏省血液透析质量控制中心参考标准概述Word下载.docx

1、第三章血液透析室（中心）的岗位设置与职责第四章 血液透析室（中心）设备要求第五章 透析用水和透析液的要求第六章 使用血液净化管理系统 实现全自动办公提高工作效率第七章血液透析中心办公自动化系统的使用第八章血液透析治疗程序及监测第九章血液透析的抗凝及抗凝监测第十章血液透析时并发症及处理第十一章 透析病人健康状况评价及标准第十二章血液透析室（中心）消毒隔离制度第十三章可复用透析器的重复使用标准第十四章血液透析室（中心）的规章制度第十五章血液透析病历管理第十六章附件第一章总则血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。近年来，随着血液透析技术的普及，血液透析治疗急、慢性肾衰竭病人的数量逐年增加，病人的生

2、活质量和生存率也有 了逐步提高。为了规范我省医疗机构开展血液透析治疗的行为，进一步提高血液透析质量，以提供安全、有效的血液透析治疗，制定本省血液透析质量控制标准。开展血液透析的单位应具备下述条件：原则上二级（含二级）以上的医院才能开展血液透析治疗；血液透析从业医生、护士、技师等应受过不少于3个月的血液透析 专业培训并考核合格；透析室应具备透析区，水处理区，治疗室，候诊区等基本功能区域；所用医疗设备应符合国家相关医疗设备监管机构的相关规定和相应专业管 理法规对部分设备的要求；必须建立并执行消毒隔离制度，技术操作规范，质量管理规范，设备检查及维护制度。如新建血液透析室（中心）应向主管医疗政府机构提

3、出申请，申请包括：建立血液透析室（中心）的理由、人员、技术条件、透析环境，透析设备、诊疗项目、收费及服务标准等,经血液透析质量控制中心专家考核合格后经主管医疗行政机构审批后开业。省血液透析质量控制中心负责对本省血液透析单位实施指导、培训、检查和考核。省卫生厅及相关卫生行政部门根据考核结果作出继续开业、整顿、停业整顿和取消从业资格等行政决定。省内血液透析单位应当接受卫生行政部门的监督和管理。血液透析室（中心）的设立要求功能齐全，布局合理，并对污染区和非污染区，工作人员通道和病员通道有明确的划分。一、透析治疗间1、透析治疗间应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的III类环境，安

4、静、光线充足，具备空气消毒装置、空调等，透析治疗间地面应使用防酸材料。2、一台透析机和透析椅或床为1个透析治疗单元，透析单元的面积一般不小于3.2m2。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口，废透析液排水接口。根据环境条件，可配备：供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、网络接口、耳机或呼叫系统等。3、透析治疗间应当具备双路电力供应或备用电源。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，允许将体外循环的血液回输至病人体内。 4、护士站设在便于观察、运送设备和处理病情的地方。二、治疗室透析室（中心）治疗室应达到医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的I

5、II类环境要求，与透析间相通，以方便使用。透析中使用的药品、 生理盐水应在治疗室准备和配制。备用的消毒物品（无菌物品、静脉穿刺包、小手术包）应在治疗室储存备用。透析器、管路、穿刺针等耗材可以存放在治疗室。治 疗车（内含透析操作必须的物品及药品）、抢救设备（抢救车、心电监护仪、除颤器、简易呼吸器）应放置于治疗室备用。三.水处理间水处理间应为水处理机所占面积的1.5倍。地面承重符合设备要求，地面应进行防水处理并设置地漏。水处理间应保持合适的室温，具有良好的隔音和通风条件， 水处理设备应避免日光直射，自来水供应应满足水处理机的要求，入口处安装压力表，入口处压力应符合设备的要求，供水和排水管路应选无毒

6、的材料，保证管路通 畅不逆流，无死腔。四.复用间（含透析器储藏间）（如全部一次性使用透析器可不设此房间）透析器复用间的布局应符合卫生部血液透析器复用操作规范中对复用间的要求。复用间需单独设置，不能与水处理间等其它功能区混用。五.工作人员更衣区和病人接待区透析室（中心）应设置工作人员通道、病人通道，工作人员在更衣室更换衣服、工作帽和工作鞋后方可进入透析治疗间和透析治疗室。病人接待区大小根据透析室（中心）的规模而定，以不拥挤、舒适为度。病人至少需要更换消毒拖鞋后方能进入透析治疗间，拖鞋1人一换。六、库房血液透析室（中心）应在清洁区设置储藏消耗品、布类、文件的干库房，物品应分类存放；另外还应在清洁区

7、设置储存透析液或透析干粉的湿库房，要求通风良好，安置空调，保持较低的室温。应建立有严格的库房管理制度。七、医务人员办公室应有专门的透析医生办公室，并设置有血液透析相关资料登记系统。八、污染区透析室（中心）应设置专门污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品（使用过的透析器、管路、穿刺针、纱布、注射器、医用手套等），两者应分别存放，单独处理。透析室（中心）医务人员应为持有医师资格证书和医生执业证书的医生，具有效执业证书的护士和技师。上述人员接受过不少于3个月的专业培训，并接受江苏省血液透析质量控制中心的考核，取得透析医师、透析护士和透析技师合格证书后方可上岗。一、 主任或负责人透析单位必须配备专职医

8、师，20台以上机器原则上需要有副高以上（含副高职）、有丰富临床工作经验的医师担任主任或负责人。透析室（中心）主任主要职责：1.负责透析室（中心）的医疗管理工作，对透析质量负责；2.负责透析室（中心）人员安排和责任划分；3.负责透析室（中心）的培训、教学和科研工作；4.负责制定透析室（中心）的工作流程和规章制度，并监督实行；5.负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。二.医生1.透析室（中心）实施主治医师负责制，负责管理透析室（中心）的日常工作；2.负责患者透析方案的制定，急、慢性并发症的处理；3.定期巡查，评估患者透析质量；4.记录保管透析病例资料。三.护士透析室（中心）应配备护士长（或组长）

9、和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，以保证血液透析的正常进行和病人的治疗安全。当班护士数量与透析患者的配比数一般要求达到1：4-6。并应配有相应的护工。护士长（或组长）职责：1.负责各种规章制度的执行，技术培训及操作规程的组织实施与监督；2.医疗用品管理；3.协助透析中心的日常管理工作；4.完成各种报表如病人帐单、工作量、各种护理记录的汇总；5.负责护士人员工作安排。护士职责：1.应严格执行各项规章制度，执行透析医嘱；2.熟练掌握各种血液透析机及各种血管通路的操作；3.透析中应定期巡视病人，严密观察病人的病情，观察机器运转情况，认真作好记录；4.认真进行查对，防止差

10、错发生。四. 技术人员有20台以上透析机的透析单位应配专职技师1名。少于10台透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼技师。技师需要具有大专以上学历，具备机械和电子学 知识及一定的医疗知识，熟悉透析室（中心）主要设备的性能，结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量 监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记；1透析机的维护和保养每日巡视透析机和水处理机的工作情况；监督机器的消毒及除钙；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的细菌滤器、滤芯。发现问题及时处理并作好记录，保

11、证透析机的正常运转。2、水处理系统的维护应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗，消毒并登记。发现问题应及时处理。每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行1次微量元素的检测。保证水处理系统正常运转，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY05722005）行业标准。血液透析室设备要求透析室（中心）使用的水处理、透析机、中空纤维透析器、中空纤维过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04）管理.一、透析机1、透析机必须有国家药

12、品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用，透析机应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，按要求进行操作，以保证机器正常运转和病人的安全。并按设备说明书进行保养。2、正在使用的透析机应当正常运转，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常。3、血液透析室（中心）应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录。4、透析机的维护保养：（1）透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序；（2）每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒；（3）每天治疗结束时必须进行透析机的消毒。除钙每周一次,或按照厂家要求,消

13、毒除钙必须采用目前已被认可的有效安全的方式，可以采用透析机厂家推荐的方式或市场上专用的消毒除钙剂。（4）每个月应该对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测等，确保对患者的安全。二、水处理设备1、水处理设备必须有国家药品监督管理局颁发的注册证方可投入临床使用。2、水处理设备应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力）使用，以保证机器正常运行，供应充足的反渗水。3、水处理设备包括前处理和反渗机，前处理包括沙滤装置、除铁装置、吸附装置、过滤器、离子交换装置等，反渗水供应线路上不应当有反渗水的储备装置，防止二次污染。如果由于水供应压力不足或经常中断，可

14、以在反渗前设立储存装置。4、血液透析室（中心）应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录。三、医疗监护与抢救设备四、透析登记和病历管理系统透析单位应配备电脑并按要求安装血液透析质量控制标准的透析管理软件，以完成透析登记和病历管理工作。透析用水和透析液的要求血液透析室（中心）使用的透析用水标准参考国家血液透析和相关治疗用水（YY05722005）行业标准的要求进行管理，透析液和透析粉应当按照国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（血液净化设备和血液净化器具，编号6845-04）管理。一、透析用水1、血液透析用水的水质要求（1）微生物学要求反渗水及透析液所含细菌总数,应不得超过100CFU/mL，且达到50CFU/ml后,应该采取措施纠正。在水处理装置的输出端的细菌内毒素,应不得超过1EU/mL，在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素,应不得