病情评估及ADL评分优质PPT.ppt

1、）？）2 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4 4、转科病人：转科前及转科后、转科病人：转科前及转科后 评估的范围及其重点环节二、住院病人：5 5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估情评估6 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7 7、病情的阶段小结、病情的阶段小结8 8、

2、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。自动出院。评估的范围及其重点环节评估的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握评分标准后处理三、急诊病人：掌握评分标准后处理 抢救？抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？评估时限要求评估时限要求 普通患者：普通患者：2424小时小时内内 急诊患者：急诊患者：1 1小时小时内内 ICU ICU患者应在患者应在1515分钟分钟完成完成,特殊情况除外特殊情况除外对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以

3、便于及时调整治采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。疗方案，以保证患者安全。病情评估的方法病情评估的方法一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊一、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。断、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。保护患者隐私。四、评估结果应告知

4、患者或其委托人，患者不能知晓或四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。必要时取得其知情签字。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估找找出出正正常常或或异异 常常征征 象象细致的观察 系统的检查 用用自自己己的的感感官官或或传传统统的的工工具具找出异常的深层次原因 护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估（一）初次评估：（一）初次评估：评估要求：全面评估要求：全面1 1责任护士在患者入院后责任护士在患者入院后2 2小时内完成初次评估并记录，小时内完成初次评估并记录，主要

5、内容包括：主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付费用支付及经济状况；及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状疼痛和症状管理；管理；出院后照顾者和居住情况。2 2鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。提供必要的教育及帮助。护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估（二）再次评估（二）再次评估1 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定按医嘱定期测

6、量生命体征；期测量生命体征；营养状营养状况；况；家庭支家庭支持；持；疼痛和症状管理；治疗依从性。2 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静镇静/麻醉前后。麻醉前后。评估的内容分析评估的内容分析以内科首次护理记录单为例以内科首次护理记录单为例一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。记录过敏源花粉、油漆协助进食睡眠障碍列出需协助的内容，有针对协助入院时已发生,

7、记录部位、大小、程度与健康相关的习惯与疾病相关的阳性结果，职业安全防护相关阳性结果为什么不正常？65岁以上患者：站立很久？排尿断续？滴尿？尿后尿急尿涨？夜尿频，安全？用力排便，心脏功能？脸色苍白，大便性质、颜色？安全基础护理问题基础护理问题基础护理问题基础护理问题清洁清洁：皮肤、头发、口腔、会阴、床单位卧位卧位：卧床患者对体位的需求、改变体位和姿势的能力、患者病情对维持体位和姿势的耐受时间和程度等营养营养：进食的方式、食物的选择排泄排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿潴留专科护理问题专科护理问题意识、睡眠、吞咽障碍、疼痛、排痰情况、药物外渗观察、管道护理等安全问题安全问题约束、跌倒、坠床、转运安全

8、、防走失/防抱走、防烫伤、身份识别等使用老年综合征筛查得出的护理重点；或者慢性病的疾病名称疾疾病病评评估估要要点点1 1患病经过：患病经过：2 2检查及治疗经过：检查及治疗经过：3 3目前情况：目前情况：4 4心理社会状况：心理社会状况：5 5生活史：生活史：6 6身体评估：身体评估：7 7实验室及其他检查：实验室及其他检查：日常生活活动能力日常生活活动能力 ADLADL activities of daily living 是指人们在每日生活中，为了照是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的卫生整洁和独立的社

9、区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活进行的、最基本的、最具有共性的活动。动。ADLADL反映了人们在家庭、医疗机构、社反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。区中的最基本能力。ADLADL是在童年期逐步形成获得并随着实是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。困

10、难和复杂。ADL的范围自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰自理方面：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等。（梳头、刮脸、化妆）等。运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。用。交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、交流方面：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标志等。识别环境标志等。家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家家务劳动方面：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙等）。等）。ADL分类：PAD

11、LPADL：基本的或躯体的：基本的或躯体的 IADL:IADL:工具性的工具性的 基本的或躯体的日常生活活动能力基本的或躯体的日常生活活动能力（PADL）PADL）：是指每日生活中与穿衣、：是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。本活动。PADLPADL反应较粗大的运动功能，反应较粗大的运动功能，常在医疗机构中应用。常在医疗机构中应用。ADL分类工具性日常生活活动能力工具性日常生活活动能力（IADL）（IADL）：是：是指人们在社区中独立生活所需的关键指人们在社区中独立生活所需的关键性

12、的较高级的技能，如家务杂事、炊性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进务等，大多需借助或大或小的工具进行。行。IADL IADL反应较精细的功能，多在社反应较精细的功能，多在社区老年人和残疾人中应用。区老年人和残疾人中应用。评定目的评定目的对确定患者是否独立及独立的程对确定患者是否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。或就业都十分重要。ADLADL评定方法评定方法常用的标准化的常用的标准化的PADLPADL评定法：评定法：BarthelBarthel指数、改良指数、改良BarthelBarthel指数、指数、KatzKatz指数、指数、PULSESPULSES、修订的、修订的KennyKenny自理评定等。自理评定等。常用的常用的IADLIADL评定法：功能活动问评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。卷、快速残疾评定量表等。BarthelBarthel指数评定指数评定产生于产生于2020世纪世纪606