病历书写基本规范试行1PPT推荐.ppt

1、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第一章 病历书写的基本原则七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。出现在病历上的各级医生的职称要以医院的正式聘用为准（进修医生的执业资格由医教处负责审查）。第一章 病历书写的基本原则实习医务人员、试用期医务人员书写的“完整病历”属教学性质，一律不归档；书写的入院记录、病程记录和各种医疗文书必须经过本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第一章 病历书写的基本原则入院记录和病程记录，可由试用期医师或取得医师执业资格的

2、医师书写，上级医师在书写后24小时内审改和签名；若记录为主治医生或以上职称者书写，应在签名时注明职称。第一章 病历书写的基本原则八、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用红笔注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第一章 病历书写的基本原则九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第一章 病历书写的基本原则十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人和患者亲属同时签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字

3、；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的科室负责人签字。第一章 病历书写的基本原则因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第一章 病历书写的基本原则十一、病历中的各种表格和表格式病历由医务处统一规定，需要增加时必须报医务处，经科委会审核批准后才能使用。第二章 门（急）诊病历 书写要求及内容 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页

4、（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。项目新规范内容及要求原规范要求书写原则客观、真实、准确、及时、完整相同笔墨要求住院病历蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑油水的圆珠笔钢笔或签字笔语言文字要求中文、医学术语、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可用外文。工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、错字时用双线画在错字上。尚无译名者可用外文原名，药名可用中文、英文或拉丁文新旧规范不同点对比 修改病历要求1、实习试用期医务人员的病历由医院合法执业的医务人员审阅，修改并签名。2、进修人员由接受进修的医院认定胜任本专业后可书写。3、修改时

5、要注明修改日期并签名。上级医生要签名实施保护性医疗措施告知方法通知患者近亲属、法定代理人、关系人签署同意书并及时记录。无明确规定同意书签名要求病人、近亲属、法定代理人、关系人、抢救时无亲属可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。在手术前小结进行，病人家属或单位签名。新旧规范不同点对比 内内 容容 新规范完成时间新规范完成时间原规范时间原规范时间入院、再次、多次入院记录24小时内24小时内24小时入出院记录出院后24小时内无24小时内入院死亡记录死后24小时内无首次病程记录8小时内当班日常病程记录病危：每天一次、特殊变化随时记具体至分钟病重：2天一次稳定：3天一次慢性病：5天一次随时、小时分钟稳

6、定1-2天/次1-2次/周住院志、病程记录及其它记录完成时间要求住院志、病程记录及其它记录完成时间要求 主治医师首次查房记录48小时内相同交班记录交班前无明确接班记录接班后24小时内无明确转科记录转出前无明确转入记录转入后24小时内无明确阶段小结每月无明确抢救记录抢救结束后6小时内无明确手术记录术后24小时内术后24小时内术后首次病程记录 术后即时当天住院志、病程记录及其它记录完成时间要求住院志、病程记录及其它记录完成时间要求 第二章 门（急）诊病历 书写要求及内容一、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、ID码等项目。门诊手

7、册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过史、ID码等项目。第二章 门（急）诊病历 书写要求及内容二、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。第二章 门（急）诊病历 书写要求及内容复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历的体格检查应着重记录原来的阳性体征的变化和新的阳性体征。复诊如为同一门诊医生，上次已确诊的患者可不再写诊断。三次门诊不能确诊应提议

8、患者找上级医生或找相关专科诊治。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第二章 门（急）诊病历 书写要求及内容三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二章 门（急）诊病历 书写要求及内容四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章 住院病历 书写要求及内容 住院病历内容包括住院病案首页、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记

9、录、死亡病例讨论记录等。第三章 住院病历 书写要求及内容一、住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。第三章 住院病历 书写要求及内容入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第三章 住院病历 书写要求及内容二、入院记录的要求及内容。（一）患者陈述者。一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职

10、业、入院日期、记录日期、病史第三章 住院病历 书写要求及内容（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。第三章 住院病历 书写要求及内容（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡，眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第三章 住院病历 书写要求及内容（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤

11、史、输血史、药物过敏史等。第三章 住院病历 书写要求及内容（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。第三章 住院病历 书写要求及内容（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。第三章 住院病历 书写要求及内容（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。第三章 住院病历 书写要求及内容（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称

12、。第三章 住院病历 书写要求及内容（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第三章 住院病历 书写要求及内容三、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第三章 住院病历 书写要求及内容四、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主

13、诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第三章 住院病历 书写要求及内容五、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第三章 住院病历 书写要求及内容六、病程记录是指继住院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第三章 住

14、院病历 书写要求及内容病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，以病历首页记录的时间为准。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患

15、者，至少5天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师医师或以上职称的医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情，和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专