口腔科6个病种临床路径Word文档下载推荐.docx

1、（四） 标准住院日w 14天。（五） 进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10: C01-C02舌癌疾病编码。2.患者同时具有其他疾病诊断， 如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一 诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.TNM分类：原发灶Ti或T2,淋巴结Nd或N，远处转移M。（六）术前准备（术前评估） 1-3 天。1.术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3） 肝肾功能；（4） 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（5）胸片、心电图。2.根据病情可选择：（1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者） ;（2）必要时行曲面断层

2、、CT MRI检查。（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2dd4285 号）执行。2.青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前 3d 分钟。（八） 手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。3.输血：视术中情况而定。4.术后标本冰冻加石蜡切片送病理。（九） 术后住院恢复 7-1d 天。1.术后根据当时病人情况复查相关检查项目。2.术后使用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间 3-5 天。 （十）出院标准。1.患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液 （或门诊可处理

3、的少量积液） ，无组织坏死。2.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。 （十一）变异及原因分析。1.有影响手术的全身疾病或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.必要时需要进行CT MRI等检查以明确肿瘤范围。3.越过中线的舌癌，根据情况可以行双侧颈淋巴结清扫术。4.侵及口底接近下颌骨的舌癌，扩大切除肿瘤时可能需要切除部分下颌骨5.舌体局部切除后需要皮瓣修复者不进入该路径。二、舌癌临床路径表单适用对象：第一诊断为舌癌（ICD-10: C01-C02行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3： 25.3/25.4+40.4 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： _住院日期

4、：_年_月_日 出院日期：_年月_日 标准住院日：时 间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术 日）主要诊疗工作询问病史及体格 检查完成病历书写开化验单上级医师查房与 术前评估初步确定手术方 式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估活检（即入院前未行活检 者） 根据体检、活检病理结果、影像 学检查等，进行术前讨论，确定 手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师元成术前小结、 上级医师查房记录等病历 书写向患者及家属交待围手术 期注意事项，签署手术知 情同意书签署自费用品协议书、输 血同意书（必要时）手术术者完成手术记录住院医师完成术后 病程向患者及家属交代 病情及术后注意事 项重 占 八

5、、 医 嘱长期医嘱：外科三级或二级 护理常规饮食：普食糖 尿病饮食其他患者既往基础用 药临时医嘱：血尿便常规检查、 血型、凝血功能、 肝肾功能、感染性 疾病筛查胸片、心电图肺功能、超声心动 图（视情况而定） 必要时行曲面断 层、CT MRI检杳患者既往基础用药牙齿洁治术前医嘱：拟明日局麻 +监测局 麻+强化全麻下行舌 癌扩大切除术舌癌扩大 切除+颈淋巴清扫术舌 癌扩大切除术+颈淋巴结 清扫术+下颌骨方块切除 术口腔清洁术前6小时禁食水术前30分肌注抗菌药物术前插胃管其他特殊医嘱术后6小时流食保留胃管、禁食水 1 日间断胃肠减压保留颈部负压引流 管心电监护、吸氧补液青霉素类或其他类 抗菌药物主

6、要 护 理 工 作介绍病房环境、设 施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行心电图、 影像学检杳等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教 口腔清洁嘱患者禁食、水时间药敏试验术前更衣、遵医嘱插 胃管、给药观察术后病情变化观察创口出血及引 流情况保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活 动病 情 变 异 记 录无 有，原因：1.2.护 士 签 名医 师 签 名住院第4-6天 （术后第1-2 日）住院第6-10天（术后第3-6 日）住院第10-14天（术后第7-10天，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注 意病情变化住院医师完成常规 病历书写注意引流量和引流 液性状注意观察体温、血

7、压等根据需要复查血常 规、电解质等住院医师完成常规病 历书写 更换颈部伤口敷料， 观察伤口愈合情况根据引流情况决定是 否拔除引流管根据患者进食情况调 整补液量上级医师查房，进行手 术及伤口评估，确定有 无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否 出院根据伤口愈合情况，逐 步拆除缝线（外伤口5-7 天，内伤口 7-10 天）完成出院记录、病案首 页、出院证明书等，向 患者交代出院后的注意 事项，如：返院复诊的 时间、地点，发生紧急 情况时的处理，是否需 要配合术后放疗等一级二级护理流食鼻饲流食雾化吸入口腔冲洗青霉素类或其他类抗菌药物临时医嘱：止痛补液（视情况而定）二级三级护理流食鼻饲 流食抗菌药

8、物（根据病情 停用）换药拔除负压引流管（引 流量 30ml/24h）出院医嘱：拆线出院（带药）观察病情变化观察创口出血情况遵医嘱口腔冲洗， 保持口腔清洁观察进食情况并给 予指导心理与生活护理观察病情变化及饮食 情况指导功能锻炼指导办理出院手续指导复查时间和注意事 项2.护士 签 名唇裂临床路径一、唇裂临床路径标准住院流程第一诊断为唇裂（ ICD-10： Q36） 行唇裂修复术（ ICD-9-CM-3：27.54 ）1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧 裂。2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度

9、的畸形。根据临床诊疗指南 - 口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 选择唇裂修复术，其适应证为 :1.单侧唇裂年龄一般在 3 个月左右，双侧唇裂年龄在 6 个月左右；2.体重应在 5 公斤以上；3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围；4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状；5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围；6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。（四） 标准住院日为W 10天。1.第一诊断必须符合ICD-10: Q36唇裂疾病编码。（六）术前准备（术前评估） 1-2 天1.必须检查的项目：（3）肝肾功能；（4）感染性疾

10、病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；2.根据具体情况选择：超声心动图（心脏杂音 / 先心病）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285号）执行。2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前 30 分钟。（八）手术日为入院第 3-4 天。气管内插管全麻。2.手术内固定物：无。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视术中情况定。（九）术后住院恢复 5-6 天。1.必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定。2.术后用药：青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间w 3天。（十）出院标准。1.伤口愈合良好，拆线后出院。（十一）变异及原因分析。1

11、.有影响手术的综合征， 需要进行相关的检查、 诊断和治疗， 必要时需要行CT MRI和超声心动图等检查。2.上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。二、唇裂临床路径表单第一诊断为唇裂（ICD-10 : Q36行唇裂修复术（ICD-9-CM-3:27.54）_年_月_日 标准住院日: 10天住院第1天 （入院日住院第2天 （手术准备日）住院第3-4天 （手术日询问病史及体格检查开术前化验单、影像 检杳单、心电图检杳 单、会诊单（根据病情需丿上级医师查房，初步 确定手术方式和日期向患儿家属交待诊疗 过程和住院事项上级医师查房，确认手 术方案开术前医嘱、