护理病历君PPT课件下载推荐.ppt

1、文化程度：信仰：入院日期：2010-8-3 13:302010-8-3 13:30 入院方式：入院方式：病历叙述者：患者本人患者本人病历记录日期：病历记录日期：2010-8-3 142010-8-3 14：0000 可靠程度：可靠程度：主管医生：医疗诊断：慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重 二二二二.病人健康状况和问题病人健康状况和问题病人健康状况和问题病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（主观资料）：（一）入院原因和经过（主观资料）：主诉（症状主诉（症状+时间）时间）+现病史现病史 字数：字数：12-2012-20个个（二）现在的身体情况（主诉及自理程度）（二）现在的身体情况（主

2、诉及自理程度）患者有无不适主诉，自理情况如何患者有无不适主诉，自理情况如何 二二二二.病人健康状况和问题病人健康状况和问题病人健康状况和问题病人健康状况和问题（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）1.1.既往史：既往史：过去健康、疾病情况过去健康、疾病情况过去健康、疾病情况过去健康、疾病情况 内容：一般健康状况内容：一般健康状况+疾病史疾病史+传染病史传染病史+手术外伤史手术外伤史+输血史输血史 记录方法：疾病诊断记录方法：疾病诊断+时间时间+是否治愈是否治愈 2.2.家庭史：家庭史：家族中是否有类似病史家族中是否有类似病史家族中是否有类似病史

3、家族中是否有类似病史+遗传病史遗传病史遗传病史遗传病史 3.3.过敏史：过敏史：药物药物药物药物+食物食物食物食物+粉尘粉尘粉尘粉尘 +症状症状症状症状 二二二二.病人健康状况和问题病人健康状况和问题病人健康状况和问题病人健康状况和问题（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）（三）既往身体状况（女性包括月经、孕、产史）4.4.个人史：出生地、疫区接触史、婚育史个人史：出生地、疫区接触史、婚育史 月经、孕、产史：月经、孕、产史：1212（初潮时间初潮时间）5 5（经期）（经期）2828（周期）（周期）LMPLMP（末次月经时间末次月经时间）（四）饮食、休息睡眠、排泄的习惯（四）饮食、休息睡眠

4、、排泄的习惯（五）身体评估（以与医疗、护理诊断或专科（五）身体评估（以与医疗、护理诊断或专科 护理有关的阳性表现为主）护理有关的阳性表现为主）T P R BP T P R BP 身高身高 体重体重 体格检查应当按照系统顺序进行书写体格检查应当按照系统顺序进行书写（六）辅助检查（注明日期）（六）辅助检查（注明日期）:（支持医疗（支持医疗、护护 理诊断的关键性检查理诊断的关键性检查,能说明前后对比的能说明前后对比的 数据或检查）：数据或检查）：（七）心理社会状况（七）心理社会状况 1.1.精神状况精神状况 ：2.2.对疾病（健康）问题的认识和理解：对疾病（健康）问题的认识和理解：3.3.应对能力：

5、应对能力：4.4.人格类型：独立人格类型：独立/依赖依赖 紧张紧张/松弛松弛 主动主动/被动被动 内向内向/外向外向 5.5.周围环境及人际关系：周围环境及人际关系：6.6.其他：其他：三三三三.目前治疗（包括治疗原则、主要用药目前治疗（包括治疗原则、主要用药目前治疗（包括治疗原则、主要用药目前治疗（包括治疗原则、主要用药 及剂量、用法）及剂量、用法）及剂量、用法）及剂量、用法）治疗原则：治疗原则：治疗用药：四四.护理计划护理计划日期日期时间时间护理诊断及护理诊断及 诊断依据诊断依据 护理目标护理目标 护理措施护理措施措施依据措施依据 评价评价3/83/815:0015:00PESPES公式公

6、式现存的现存的现存的现存的医护合作医护合作医护合作医护合作有有有有危险危险危险危险主语主语+时间时间+行为动词行为动词1.1.1.1.评估评估评估评估2.2.2.2.按首中次优排序按首中次优排序按首中次优排序按首中次优排序11112222一一对应一一对应一一对应一一对应13/813/816:0016:00目标完全目标完全实现实现日期日期时间时间护理诊断及护理诊断及 诊断依据诊断依据 护理目标护理目标 护理措施护理措施措施依据措施依据 评价评价3/83/815:00气体交换功气体交换功能受损：与能受损：与肺组织功能肺组织功能HgHg下降有关。下降有关。依据：憋气，依据：憋气，呼吸呼吸2727次次

7、/分，分，血气：血气：PH:7.43 PH:7.43 pcopco2 256mmHg 56mmHg PoPo2 2 68mmHg68mmHg1010天内患者天内患者诉喘憋症状诉喘憋症状减轻。减轻。1.1.1.1.评估患者呼吸的评估患者呼吸的评估患者呼吸的评估患者呼吸的 频率、节律、深频率、节律、深频率、节律、深频率、节律、深 度度度度2.2.2.2.协助患者半卧位协助患者半卧位协助患者半卧位协助患者半卧位 休息。休息。3.3.3.3.开窗通风，开窗通风，开窗通风，开窗通风，3 3 3 3次次次次/日，日，日，日，30303030分钟分钟分钟分钟/次。次。4.4.4.4.遵医嘱给予吸氧遵医嘱给予

8、吸氧遵医嘱给予吸氧遵医嘱给予吸氧 1.5L/min 1.5L/min 1.5L/min 1.5L/min5.5.5.5.1.1.1.1.有针对性有针对性有针对性有针对性 进行护理。进行护理。2.2.2.2.膈肌下降膈肌下降膈肌下降膈肌下降 有利呼吸。有利呼吸。3.3.3.3.保持室内保持室内保持室内保持室内 空气清新。空气清新。4.4.4.4.改善缺氧改善缺氧改善缺氧改善缺氧 状态。状态。8-13 16:008-13 16:00患者主诉喘患者主诉喘憋症状减轻，憋症状减轻，呼吸平稳，呼吸平稳，1818次次/分，分，血气血气：7.46 PH:7.46 pcopco2 247mmHg 47mmHg

9、popo2 275mmHg75mmHg目标完全实目标完全实现现3/83/815:00PC:PC:出血出血出血出血3/83/815:00有感染的危有感染的危有感染的危有感染的危险：与险：与四四.护理计划护理计划五五五五.护理记录（注明日期护理记录（注明日期护理记录（注明日期护理记录（注明日期,要求记录护理活动，要求记录护理活动，要求记录护理活动，要求记录护理活动，应及时、完整并反应护理措施落实的效果应及时、完整并反应护理措施落实的效果应及时、完整并反应护理措施落实的效果应及时、完整并反应护理措施落实的效果 和修正措施的依据）和修正措施的依据）和修正措施的依据）和修正措施的依据）2010-7-21

10、 152010-7-21 15：0000 患者神清，喘憋明显，咳嗽咳痰，不患者神清，喘憋明显，咳嗽咳痰，不 易咳出易咳出,协助患者饮水协助患者饮水100ml100ml并翻身拍背后并翻身拍背后 咳出黄粘痰咳出黄粘痰15ml15ml 2010-7-23 13 2010-7-23 13：2020 2010-7-26 10:00 2010-7-26 10:00 患者病情好转，遵医嘱今日出院，做患者病情好转，遵医嘱今日出院，做 出院指导。出院指导。2008-8-3 17 2008-8-3 17 2008-8-3 17 2008-8-3 17：00000000 患者仍吸氧患者仍吸氧患者仍吸氧患者仍吸氧1.

11、5L/min,1.5L/min,1.5L/min,1.5L/min,诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒诉昨晚半卧位休息，夜间憋醒3 3 3 3次次次次，间间间间 断睡眠约断睡眠约断睡眠约断睡眠约5 5 5 5小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显小时，现仍有喘憋，口唇、颜面、甲床紫绀明显，呼吸呼吸呼吸呼吸23-2623-2623-2623-26次次次次/分，嘱患者切勿自行调节氧流量。患者有咳嗽、咳黄粘分，嘱患者切勿自行调节氧流量。患者有咳嗽、咳黄粘痰，给予少量多次

12、饮水拍背后能咳出，白天咳痰约痰，给予少量多次饮水拍背后能咳出，白天咳痰约痰，给予少量多次饮水拍背后能咳出，白天咳痰约痰，给予少量多次饮水拍背后能咳出，白天咳痰约50ml50ml50ml50ml。双肺叩。双肺叩诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢诊过清音，仍可闻及哮鸣音，右下肺有少量散在湿啰音，双下肢中度可凹性水肿，用枕头抬高双下肢。协助患者洗手、打饭并摆中度可凹性水肿，用枕头抬高双下肢。协助患者洗手、打饭并摆好餐桌。继续遵医嘱给予抗炎、止喘、化痰治疗。入量好餐桌。入量2350ml2350ml2350ml2350ml，出量出量出量出量1500ml1500ml1500ml1500ml。护理记录护理记录六六六六.出院指导（应有针对性）出院指导（应有针对性）出院指导（应有针对性）出院指导（应有针对性）1.1.1.1.饮食：饮食：2.2.2.2.休息与活动：休息与活动：3.3.3.3.用药：药名用药：药名+剂量剂量剂量剂量+时间时间时间时间 4.4.4.4.预防：预防：5.5.5.5.复查：复查：