机械通气临床应用指南PPT文件格式下载.ppt

1、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气 禁忌征或相对禁忌征包括：张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（一一）建立人工气道建立人工气道经鼻气管插管优点：较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受不足：管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中

2、隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折（一一）建立人工气道建立人工气道逆行气管插管术逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；无法张口；穿刺点肿瘤或感染；严重凝血功能障碍；不合作者。上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。（二）气管切开的选择（二）气管切开的选择 对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式 优点：其管腔较大、导管较

3、短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率 1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开 气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通

4、畅。高位颈椎损伤（二）气管切开的选择（二）气管切开的选择 不足：气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染以下情况气管切开应慎重：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点 二、人工气道的管理二、人工气道的管理 机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等二、人工气道的管理二、人工气道的管理 人工气道管理项

5、目（一）气囊压的监测高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症（二）持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率 二、人工气道的管理二、人工气道的管理（三）气道湿化（三）气道湿化 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化指应用人工鼻（

6、热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生（四）呼吸机管路的更换（四）呼吸机管路的更换 不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论 三、机械通气的目的和应用指征三、机械通气的目的和应用指征（一）目的 机械通气的生理学作用：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气改善氧合提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容

7、积（EELV）对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳三、机械通气的目的和应用指征三、机械通气的目的和应用指征（一）目的 临床目的：纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加防止肺不张为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障稳定胸壁三、机械通气的目的和应用指征三、机械通气的目的和应用指征（二）应用指征 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应

8、使用机械通气。符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（50%）和更高的流速需求。（四）连接方式应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。四、无创正压通气四、无创正压通气（NPPV）（五）通气模式与参数调节 持续气道正压和双水平正压通气是最常用的两种通气模式，后者最为常用。双水平正压通气有两种工作方式：自主呼吸通

9、气模式（S模式，相当于PSV+PEEP）和后备控制通气模式（T模式，相当于PCV+PEEP）。因此，BiPAP的参数设置包括吸气压（IPAP），呼气压（EPAP）及后备控制通气频率BiPAP参数调节原则：IPAP/EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可能耐受的水平四、无创正压通气四、无创正压通气（NPPV）（五）通气模式与参数调节 双水平正压通气模式参数设置常用参考值 IPAP/潮气量 1025cmH2O/715ml/kg EPAP 35cmH2O（型呼吸衰竭时用412cmH2O）后备频率（T模式）1020次/min 吸气时间 0.81.2s（

10、六）NPPV转换为有创通气的时机 应用NPPV12小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。五、机械通气的基本模式五、机械通气的基本模式（一）分类“定容”型通气和“定压”型通气定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。模式：容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。压力控制通气、压力辅助控制通气、压力控制-同步间歇指令通气压力支持

11、通气。五、机械通气的基本模式五、机械通气的基本模式（一）分类控制通气控制通气和辅助通气控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况不足：CV参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖 五、机械通气的基本模式五、机械通气的基本模式 辅助通气（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸气努力触

12、发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低或气流的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量或吸气压力输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。AV适用于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程。五、机械通气的基本模式五、机械通气的基本模式（二）常用模式 1.辅助控制通气辅助控制通气辅助控制通气：是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合参数设置：容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率2.同步间歇指令通气同步

13、间歇指令通气同步间歇指令通气：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平五、机械通气的基本模式五、机械通气的基本模式（二）常用模式 3.压力支持通气压力支持通气压力支持通气：属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（ESENS）。临床应用：优点：适用于完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时

14、，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者;不足：当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。五、机械通气的基本模式五、机械通气的基本模式（二）常用模式 4.持续气道正压持续气道正压 持续气道正压:是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。仅需设定 CPAP水平临床应用：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP5.双相气道正压通气双相气道正压通气 双相气道正压通气:是指给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平和低压力水平之间定时切换参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度临床应用：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，适用于氧合