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1、因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。中华心血管病杂志中华心血管病杂志2002,30（1）慢性心力衰竭治疗指南慢性心力衰竭治疗指南 与时俱进 走出应用心肌能量代谢药物的误区，正确选用心肌能量代谢药物。本次讨论的目的本次讨论的目的为什么要用能量代谢药？为什么要用能量代谢药？提高心肌能量供应 保证心肌作功的需要优化心肌能量代谢提高氧的利用率 保护心肌，防止或减轻缺血所致的 凋亡或 坏死对心力衰竭而言对心力衰竭而言无论是什么原因所致的心衰无论是什么原因所致的心衰最终结果是最终结果是 心肌缺乏能量，不能行使泵血功能其病理基础不外乎是绝对或相对缺血，或是心肌细胞病变不能完成能量转换能气朗（辅酶能气朗（辅酶

2、Q Q1010）肌苷、）肌苷、ATPATP、FDPFDP等等 只是因为这些物质均属能量代谢环节中的介质或催化物，主观上希望能通过补充这些物质来增进能量的代谢，但事实上并不能达到这一目的。因为：传统的能量代谢药传统的能量代谢药当时推荐应用这些药物时无法来证明其改善代谢的作用。近年来“心脏代谢影像”检查如SPECT、PET的问世才有可能对在体心脏代谢进行研究心肌的能量代谢障碍主要是源于心肌绝对或相对的缺血缺氧，以上所列药物均不能在这一环节上发挥作用。“心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，代谢性疾病得能量的器官，代谢性疾病心肌缺血，需要用

3、理想的心肌缺血，需要用理想的代谢方案治疗。代谢方案治疗。”Opie L.心肌缺血的心肌缺血的系列改变：发作系列改变：发作的心绞痛只是浮的心绞痛只是浮出水平面的冰山出水平面的冰山顶端，而最早期顶端，而最早期的缺血改变是代的缺血改变是代谢变化。谢变化。参考文献：Opie.L.Lancet 1999,353:768-769缺缺 血血 性性 心心 脏脏 病病 的的 代代 谢谢 改改 变变 过过 程程缺血缺血可逆性损伤可逆性损伤不可逆损伤不可逆损伤细胞死亡细胞死亡心心肌肌代代谢谢改改变变心绞痛心绞痛心肌冬眠心肌冬眠心肌顿抑心肌顿抑心肌梗塞心肌梗塞缓缓 解解复甦存活复甦存活临床治疗的启示（临床治疗的启示（

4、临床治疗的启示（临床治疗的启示（1 1）ACS心肌缺血，心肌缺血，紧急开通血管是当务之急。紧急开通血管是当务之急。但临床上往往发现进行了但临床上往往发现进行了PCI或或CABG，开通，开通或重建了血运，心功能也不能立即恢复，有时或重建了血运，心功能也不能立即恢复，有时心电图的心电图的 恢复要延迟到数周以后恢复要延迟到数周以后.以上情况说明心肌血供（氧供）和能量生成之以上情况说明心肌血供（氧供）和能量生成之间尚有一系列复杂的代谢过程，缺血所致的损间尚有一系列复杂的代谢过程，缺血所致的损伤需要一定的时间进行修伤需要一定的时间进行修复复.临床治疗的启示（临床治疗的启示（2）在心肌缺血的治疗中在心肌缺

5、血的治疗中除了降低除了降低O2耗，增加耗，增加O2供（恢复血运）之供（恢复血运）之外，能否对其能量代谢进行干预，纠正缺外，能否对其能量代谢进行干预，纠正缺血时的异常代谢，以求能更有效地利用血时的异常代谢，以求能更有效地利用O2资源，促进能量生成改善心肌功能？资源，促进能量生成改善心肌功能？开源开源节流节流提高利用率提高利用率 心肌能量代谢药心肌能量代谢药心心 肌肌 代代 谢谢 特特 点点正常供氧状正常供氧状态的心的心脏代代谢心心 肌肌 代代 谢谢 特特 点点低氧状态的心脏代谢低氧状态的心脏代谢心脏能量代谢途径的变化心脏能量代谢途径的变化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-

6、90%正常情况正常情况低氧状况低氧状况无氧酵解增强无氧酵解增强动员游离脂肪酸动员游离脂肪酸脂肪酸氧化速度增加脂肪酸氧化速度增加显著降低葡萄糖氧化显著降低葡萄糖氧化糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，胞内酸中毒，胞内Ca Ca 2+2+过载过载心肌耗能增加，心肌损伤心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩力心肌收缩力心肌缺血时：糖尿病时心脏代谢异常的特征糖尿病时心脏代谢异常的特征 葡萄糖氧化受损，更加依赖脂肪酸葡萄糖氧化受损，更加依赖脂肪酸氧化产能，导致心肌氧耗增加，代谢产氧化产能，导致心肌氧耗增加，代谢产物积聚。物积聚。每消耗每消耗1个个O2分子分子 葡萄糖葡萄糖 vs 游离

7、脂肪酸游离脂肪酸 6ATP vs 4.3ATP,几乎为几乎为3:2消耗同样的氧消耗同样的氧,葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高氧化供能高12%-28%优化心肌能量代谢优化心肌能量代谢,治疗心肌缺血治疗心肌缺血.-降低脂肪酸氧化降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化刺激葡萄糖氧化万爽力万爽力万爽力万爽力-独特的代谢作用机理独特的代谢作用机理独特的代谢作用机理独特的代谢作用机理部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成Ref:El Banani,Ber

8、nard M,Baetz D,et al.Cardiovasc Res.2000;47:637-639.优化线粒体能量代谢优化线粒体能量代谢保护心肌细胞保护心肌细胞 万爽力的临床应用意义：从临床应用的万爽力的临床应用意义：从临床应用的角度出发，万爽力应该是通过代谢途径治疗角度出发，万爽力应该是通过代谢途径治疗心肌缺血的药物心肌缺血的药物它不同于硝酸酯类、阻滞剂和钙拮抗剂 （增加冠脉血流，减少氧耗，降低心肌收缩力.HR.BP.减少回心血量）它更不同于辅酶Q10、ATP等传统的代谢药物代谢类药物代谢类药物 （万爽力万爽力）通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢通过抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖代谢治疗心肌

9、缺血治疗心肌缺血万爽力万爽力的抗心绞痛疗效已被证实的抗心绞痛疗效已被证实,与血液动力学药物不同，其与血液动力学药物不同，其作用不是通过心率和血压的下降实现，完全可以与血液动力作用不是通过心率和血压的下降实现，完全可以与血液动力学药物合用学药物合用药物治疗改善症状及改善缺血的建议：药物治疗改善症状及改善缺血的建议：代谢类药物（万爽力）代谢类药物（万爽力）可作为可作为联合用药联合用药；或原有治疗不被耐；或原有治疗不被耐受时，受时，以代谢类药物（万爽力）取代以往治疗以代谢类药物（万爽力）取代以往治疗 The European Society of Cardiology 2006European He

10、art Journal.2006,Vol 27,Number 11:1363-1364临床应用 相关研究 万爽力单药治疗稳定性心绞痛万爽力单药治疗稳定性心绞痛 TEMS（TEMS（曲美他嗪欧洲多中心研究曲美他嗪欧洲多中心研究）DetryDetry J.M.et al,J.M.et al,19941994 DallaDalla-Volta S.et al,1990-Volta S.et al,1990 万爽力联合治疗稳定性心绞痛万爽力联合治疗稳定性心绞痛 Michaelides.A.P.et al,1997 TRIMPOL I/II Szwed.H et al,2000 曲美他嗪曲美他嗪中国多中

11、心临床研究,2000万爽力治疗伴糖尿病的冠心病万爽力治疗伴糖尿病的冠心病 TRIMPOL I亚组,Szwed.H et al.1999 FragassoFragasso.,G.,et al,2003.,G.,et al,2003临床应用 相关研究 严重缺血状况：严重缺血状况：左心功能不全左心功能不全 ChierchiaChierchia.SL.et al,1998.SL.et al,1998 Lu.C.et al,1998Lu.C.et al,1998 PTCAPTCA KoberKober.G.et al,1993.G.et al,1993 StegSteg et al,2001 et al

12、,2001 PolonskiPolonski et al,2002 et al,2002 CABGCABG Tunerir.BTunerir.B et al,1999 et al,1999 严重的缺血性心肌病严重的缺血性心肌病 BelardinelliBelardinelli.R,et al,2001.R,et al,2001 P.Di.NapoliP.Di.Napoli et al,2005 et al,2005此外，我国6年来临床应用证实万爽力还可用于治疗心肌梗死、心律失常、病毒性心肌炎、扩张型心肌病等心脏疾病万爽力治疗冠心病合并左心功能不全万爽力治疗冠心病合并左心功能不全-显著改善心绞痛

13、症状显著改善心绞痛症状New StudyP 0.0001n=60万爽力 20mg tid,6个月Ref:朱文玲等，曲美他嗪治疗冠心病合并左心功能不全病人的疗效研究，data in press每周心绞痛发作次数硝酸甘油使用量P 0.01万爽力改善老年冠心病患者左室功能万爽力改善老年冠心病患者左室功能对象：对象：老年缺血性心脏病心功能不全，进行标准治疗方法：方法：随机分配到用万爽力和安慰组，治疗6个月国外最新研究报告结果：结果：万爽力组安慰剂组P值SBP变化（mmhg）2556DBP变化（mmhg）1634HR（bpm）3 759 LVEF（%）34.42.3272.80.0001LVEDD（mm

14、）58.61.9641.70.0001室壁运动评分指标1.240.121.450.190.01Eur Heart J.2004 Oct:25（20）;1814-2150 名因急性冠状动脉综合征而接受名因急性冠状动脉综合征而接受PTCA的患者的患者至少在至少在PTCA术前术前 15 天在常规治疗的基础上加用天在常规治疗的基础上加用万爽力万爽力评估抗心绞痛和抗缺血的有效性评估抗心绞痛和抗缺血的有效性 在在PTCA术前，以及术后术前，以及术后 6 小时、小时、24 小时、小时、48 小时对每名小时对每名 患者进行肌钙蛋白患者进行肌钙蛋白I 和和 CK-MB 水平测量水平测量万爽力对接受PTCA患者的

15、抗缺血作用目的：研究加用万爽力对接受常规治疗的目的：研究加用万爽力对接受常规治疗的PTCA患者是患者是 否可以减少否可以减少PTCA过程中的心肌坏死过程中的心肌坏死 A.Labrou,G.Yiannoglou,D.Zioutas,S.Papanastasiou,N.Fragakis,G.Katsaris,G.Louridas.New StudyA Labrou et al.Eur Heart J.2005;26（Abstract Supplement）:4000.511.522.533.56h24h48h万爽力万爽力对照对照肌钙蛋白肌钙蛋白I水平水平N=50时间时间ng/ml*P0.01*P=0.03A Labrou et al.Eur Heart J.2005;40 万爽力万爽力在接受在接受PTCA患者中的抗缺血作用患者中的抗缺血作用New Study万爽力对缺血性心肌病心肌灌注和慢性心肌功能障碍收缩反应