急性心律失常的药物治疗PPT课件下载推荐.ppt

1、低血钾？电解质紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）急性心律失常诊治的特点急性心律失常诊治的特点情况紧急时没有充足的时间来详细询问情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检。边询问边抢救病史和体检。边询问边抢救病史采集和体检要突出重点病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰压，意识，胸痛，心衰急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍

2、有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，可有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考

3、虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理存在治疗矛盾存在治疗矛盾急诊处理时经常遇到的情况。如急诊处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾主要矛盾 方面方面，即当

4、前对患者危害较大，即当前对患者危害较大 的方面的方面举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行拟行PCI，但发生了持续室速，室颤，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室一旦稳定，抓紧时机安排去导管室拟行拟行PCI，有室早，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排立即安排PCI 不可因处理室早而耽误不可因处理室早而耽误PCI的安排，一的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性般不建议采用抗心律失常药进行恶性 心律失常的预防心律失常的预防急性心律失常的处理急性心律失常的处理规整窄规整窄QRS心

5、动过速：心动过速：窦性心动过速窦性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 窦性心动过速要处理吗？窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分分在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，波可以看不清楚，与室上速易混淆与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现减慢，减慢后显现P P波可明确波可明确窦性心动过速的原因窦性心动过速的原因任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速窦

6、性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速极少见不适当窦性心动过速极少见窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理纠正纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，若有其他使用的适在纠正病因的同时，若有其他使用的适应症，可以适当使用药物协助控制心动应症，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量过速（如适量-阻滞剂用于阻滞剂用于ACSACS窦速）窦速）窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度在病因和诱因

7、没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓降低心率，如降到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）传导阻滞等）室上性心动过速室上性心动过速指房室结折返性心动过速或旁路参与的房指房室结折返性心动过速或旁路参与的房 室反复性心动过速室反复性心动过速一般有反复发作史一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病始

8、发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好越早使用越好 压迫眼球压迫眼球 小心！小心！压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦 小心！刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心室上速的药物治疗室上速的药物治疗维拉帕米维拉帕米：5mg稀释后稀释后5分钟内注入，无分钟内注入，无效效15分钟后可再给分钟后可再给5mg，不能用于预激，不能用于预激和心衰和心衰普罗帕酮普罗帕酮：我国使用广泛。：1mg/kg（70mg）稀释后）稀释后5分钟内注入，分钟内注入，无效无效10分钟后可再给相同剂量，最大

9、累分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量计剂量210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药室上性心动过速药物用法室上性心动过速药物用法药物药物起始剂量起始剂量推注速度推注速度无效间隔无效间隔再次用药再次用药最大剂量最大剂量维拉帕米维拉帕米2.5-5mg2.5-5mg1-21-2分钟分钟15-3015-305mg5mg20-30mg20-30mg普罗帕酮普罗帕酮35-70mg35-70mg5 5分钟分钟1010分钟分钟35-30mg35-30mg210mg210mg食管心房调搏终止室上速食管心房调搏终止室上速可用于任何室上性心动过速患者，特别可用于

10、任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的可初步判断室上速的性质性质 食管心房调搏终止室上速食管心房调搏终止室上速方法方法：在心电图监护下进行刺激在心电图监护下进行刺激 取取15-20伏电压，比室上速快伏电压，比室上速快30次次/分分的频率开始，每阵给的频率开始，每阵给10-20次刺激，可反次刺激，可反复刺激复刺激

11、 无效时可逐渐增加频率，一般不要超无效时可逐渐增加频率，一般不要超过过250次次/分。分。可以增加可以增加 电压，一般不要超过电压，一般不要超过35伏伏急性心房颤动处理急性心房颤动处理不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（不能自行终止，不能自行终止，7 7天）天）永久性房颤房颤的处理房颤的处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率心室率根据症状确定

12、治疗策略根据症状确定治疗策略1.1.对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于大多数患者：紧急控制患者的心室率2.2.对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律的窦性节律需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克预激合并快速房颤预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在

13、内永久性房颤一般不包括在内房颤电复律房颤电复律与常规电复律基本相同，取得家属签字同意与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可即可放电电量：双相波可从放电电量：双相波可从100J100J开始，无效逐渐加量，可开始，无效逐渐加量，可加到加到200J200J。单相波可从。单相波可从150J150J开始，逐渐加至开始，逐

14、渐加至300J300J转复后注意呼吸转复后注意呼吸药物转复药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：室率控制和转复使用相同的方法，但转室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大复需要的时间长，剂量大：胺碘酮胺碘酮静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注10min（不要快！）（不要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 根据指南，胺碘酮静脉加口服总剂量至根据指南，胺碘酮静脉加口服总剂量至10克时，可认为是转复失败克时，可认为是转

15、复失败 药物转复药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮普罗帕酮：2mg/kg，稀释后缓慢静注。，稀释后缓慢静注。也可也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后分钟静注，间隔十分钟后重复。重复。最大可用最大可用280mg伊布利特：伊布利特：1mg稀释后在稀释后在10分钟内静注，无效分钟内静注，无效10分钟分钟后重复后重复1mg 无论转复是否成功，都要进行无论转复是否成功，都要进行4小时的心电小时的心电图监护，以防出现长图监护，以防出现长QT和尖端扭转性和尖端扭转性预激伴房颤预激伴房颤房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室