心脏术后感染诊疗---柴瑞峰PPT推荐.pptx

1、310-5SSI的危险因素NNIS危险指数o污染或感染手术o美国麻醉师学会（ASA）术前评估为3,4或5o手术时间超过75%百分位n时间点（T）指根据NNIS调查手术时间的75%百分位6SSI的危险因素NNIS手术手术风险标准依据风险标准依据o手术切口清洁程度手术切口清洁程度o麻醉分级（麻醉分级（ASA分级）分级）o手术持续时间（以手术持续时间（以3小时为标准）小时为标准）7手术切口清洁程度手术切口清洁程度o类手术切口（清洁手术）；类手术切口（清洁手术）；o类手术切口（相对清洁手术）；类手术切口（相对清洁手术）；o类手术切口（清洁类手术切口（清洁-污染手术）；污染手术）；o类手术切口（污染手术

2、）类手术切口（污染手术）8麻醉分级（麻醉分级（ASA分级）分级）oP1：正常的患者：正常的患者oP2：患者有轻微的临床症状：患者有轻微的临床症状oP3：患者有明显的系统临床症状：患者有明显的系统临床症状oP4：患者有明显的系统临床症状，：患者有明显的系统临床症状，且危及且危及生命生命oP5：如果不手术患者将不能存活：如果不手术患者将不能存活oP6：脑死亡的患者：脑死亡的患者9手术持续时间手术持续时间o手术风险分级标准根据手术的持续时手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：间将患者分为两组：手术在标准时间内完成组手术在标准时间内完成组 手术超过标准时间完成组手术超过标准时间完成组常见手

3、术的T时间点手术T时间点（hour）CABG5胆道,肝脏,或胰腺手术4开颅手术4头颈部手术4结肠手术3人工关节置换手术3血管外科手术3经腹或经阴道子宫切除术2脑室转流2疝修补术2阑尾切除术1截肢手术1剖宫产1SSI危险分类:手术种类和T时间点危险分类危险分类手术种类手术种类T时间点时间点（hr）0123结肠手术结肠手术33.28.516.022.0血管外科手术血管外科手术31.62.16.114.8胆囊切除手术胆囊切除手术21.42.07.111.5器官移植器官移植70.04.46.718.0分值分配分值分配NNISNNIS分值分值分值分值手术切口手术切口手术切口手术切口麻醉分级麻醉分级麻醉分

4、级麻醉分级手术持续时手术持续时手术持续时手术持续时间间间间0 0分分分分I I类切口、类切口、类切口、类切口、II II类切口类切口类切口类切口P1P1、P2P2未超出未超出未超出未超出3 3小小小小时时时时1 1分分分分IIIIII类切口、类切口、类切口、类切口、IVIV类切口类切口类切口类切口P3P3、P4P4、P5P5超出超出超出超出3 3小时小时小时小时SSI的诊断心脏术后SSI的分类oSSSI或SSWIoDSSI或DSWI心脏术后SSI的分类oSSWI定义为只涉及皮肤、皮下组织、和（或）胸大肌筋膜，没有骨质感染。oDSWI定义为以下任意一条表现：1.从纵隔组织或胸腔液体培养分离到病原

5、微生物；2.术中发现纵隔炎的存在；3.存在胸痛，胸骨松动或裂开，发热（超过38C）,纵隔引出脓性分泌物并在血培养中找到病原微生物，或纵隔区域组织中找到病原体，两者之中任一项。心脏外科术后感染结果o总感染率4.55.7%nSSI1.1%（Range0.42.5%）n全身性感染0.8%（Range0.41.6%）n肺炎2.0%（Range0.72.9%）n泌尿系感染0.4%（Range0.01.4%）n中心静脉插管相关性感染0.4%（Range0.01.0%）o30天病死率1.3%（Range0.42.0%）Kriaras I,Michalopoulos A,Turina M,Geroulanos

6、 S.Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery.SSI的微生物学手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌所有移植物,或假体的植入术心脏神经外科乳腺金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌眼科资料有限;但在前节切除术,玻璃体切除术等常用金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌;链球菌;革兰阴性杆菌骨科全关节置换术闭合性骨折或应用骨钉,骨板,其他内固定装置,无移植物或装置的功能修复手术创伤金黄色葡萄球菌;革兰阴性杆菌SSI的微生物学手术手术,SSI常见致病菌常见致病菌手术手术常见致病菌常见致病菌非心

7、脏胸科手术胸外科手术（肺叶切除术,肺切除术,肺楔形切除,其他非心脏纵隔手术）胸腔闭式引流术金黄色葡萄球菌;肺炎链球菌;革兰阴性杆菌血管外科手术金黄色葡萄球菌;凝固酶阴性葡萄球菌阑尾切除术革兰阴性杆菌;厌氧菌胆管结肠直肠胃十二指肠头颈部（经口咽部粘膜切口的大手术）革兰阴性杆菌;口咽部厌氧菌（如消化链球菌）妇产科革兰阴性杆菌;肠球菌;B族链球菌;厌氧菌泌尿科如果尿液无菌,抗生素可能无效革兰阴性杆菌预防性抗生素o使用何种抗生素n抗生素vs.安慰剂n1GCvs.2GCn2GCvs.3GCn氨基糖甙类抗生素的作用n万古霉素的作用o何时使用o疗程如何预防性抗生素oAntibioticprophylaxis

8、forcardiothoracicoperationsmeta-analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsobyBruceKreterandMarkWoodsoJThoracCardiovascSurg1992;104:590-9o仅入选前瞻性,随机,盲法,及对照研究预防性抗生素Versus安慰剂对照预防性抗生素较优预防性抗生素较优安慰剂较优安慰剂较优头孢唑啉Versus头孢呋肟或头孢孟多2GC较优较优1GC较优较优心脏外科的预防性抗生素结论o预防性抗生素安慰剂nSSI减少5倍o2GC（头孢孟多和头孢呋肟）头孢唑啉nSSI降低1.5倍o预防性抗生素48小时无益心

9、脏外科中2GCvs.3GC头孢曲松,2gm单剂vs.SSI相似头孢孟多,多剂量头孢曲松vs.SSI相似头孢孟多Badel P,Schmuziger M.Anti-infection prophylaxis in cardiac surgery:comparison of single-dose ceftriaxone and cefamandole in repeat doses Schweiz Rundsch Med Prax.1989 May 30;78（22）:643-5Neidhart P,Velebit V,Gunning K,Suter PM.A comparative study

10、 of cefamandole and ceftriaxone as prophylaxis in cardiac surgery.Infection 1990 Mar-Apr;18（2）:101-4.氨基糖甙的作用oEfficacyofcefazolin,cefamandole,andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery:resultsofaprospective,randomized,double-blindedtrialin1030patientsobyAllenB.Kaiser,etaloAnn.Surg1987;206:791-

11、7氨基糖甙的作用预防性抗生素胸骨正中切口的患者胸骨伤口感染（%）血管供体切口的患者血管供体部位感染（%）头孢唑啉2553（1.2）2394（1.7）头孢唑啉 庆大霉素2536（2.4）*2362（0.8）头孢孟多2592（0.8）2460（0）头孢孟多 庆大霉素2630（0）*2420（0）所有头孢唑啉组5089（1.8）*4756（1.3）*所有头孢孟多组5222（0.4）*4880（0）*联合庆大霉素5166（1.2）4782（0.4）不联合庆大霉素5145（1.0）4854（0.8）总计103011（1.1）9636（0.6）氨基糖甙的作用结论o心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用

12、o头孢孟多头孢唑啉n针对胸骨和血管供体部位的深部感染CABG中预防性抗生素的药代动力学研究头孢呋肟（n=30）o每日一次o体外循环过程中加用一剂o单一剂量o血清水平2mg/Lx8hr万古霉素（n=30）o每日一次o体外循环过程中加用一剂o单一剂量o血清水平4mg/Lx24hr结论结论:单一剂量的头孢呋肟单一剂量的头孢呋肟（3 g 或或 1.5 g）或万古霉素或万古霉素（1.5 g）可以使血清浓度可以使血清浓度在在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平Vuorisalo S,Pokela R,Syrjala H.Is single-dose an

13、tibiotic prophylaxis sufficient for coronary artery bypass surgery?An analysis of peri-and postoperative serum cefuroxime and vancomycin levels.J Hosp Infect.1997 Nov;37（3）:237-47.预防性使用万古霉素vs.1GCo万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素o手术部位感染率（每100例手术）n10.5（95%CI,8.213.3）to4.9（95%CI,3.27.1）,P.001o估计12个月内节约$576,655（澳元）Spelman D,Harrington G,Russo P,Wesselingh S.Clinical,microbiological,and economic benefit of a change in ant