护理急性心肌梗死讲课PPT资料.ppt

1、酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。诱 因（1 1）左前）左前降支闭塞：降支闭塞：累及左室前累及左室前壁、心尖部、壁、心尖部、下侧壁、前下侧壁、前间隔和二尖间隔和二尖瓣前乳头肌。瓣前乳头肌。病病 理理（2 2）右冠状）右冠状动脉闭塞：引动脉闭塞：引起左室膈面、起左室膈面、后间隔、和右后间隔、和右室梗死，并可室梗死，并可累及窦房结和累及窦房结和房室结。房室结。病病 理理（3 3）左回旋支）左回旋支闭塞：引起左闭塞：引起左室高侧壁、正室高侧壁、正后壁、左心房后壁、左心房梗死，梗死，10%10%左冠左冠脉优势者可引脉优势者可引起下壁梗死。起下壁梗死。病病 理理（4 4）左冠）左冠脉主

2、干闭塞：脉主干闭塞：引起广泛前引起广泛前壁、高侧壁、壁、高侧壁、正后壁梗死。正后壁梗死。病病 理理2.心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。l由心内膜向心外膜及周边扩展由心内膜向心外膜及周边扩展l坏死面积和时间的关系坏死面积和时间的关系病病 理理外膜lipid core脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipid core 脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块 诊断与危险性评估目 标l急诊科对疑诊的患者应争取在 10 min内完成临床检查,描记18导联心电图（常规12导联加V7V9、V3RV5R）*对有适应证的患

3、者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。临床表现l 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关l 1.先兆：5081.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显2.症状（1）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后区、心前区，部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。临床表现放射痛放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。临床表现l疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧

4、或濒死感，持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。临床表现（2）全身症状（3）心律失常：起病12周内，以室性心律失常最多见（4）低血压和心源性休克（5）心力衰竭临床表现3.体征（1）心脏体征：（2）血压：（3）也可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。临床表现实验室检查l心电图l血清心肌酶和肌钙蛋白l核素心肌显像诊断要点诊断要点l根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心肌酶学结果即可开始紧急处理l如果心电图不确定，心肌酶学阴性，但临床表现高度可疑，可以反复监测心电图、肌钙蛋白（TNT和TNI）和心肌酶学的

5、变化lTNI和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗l鉴别非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主张尽早通过药物溶栓或紧急血运重建；NSTEMI不主张药物溶栓1.1.心电图：特征性改变心电图：特征性改变（1 1）病理性病理性Q Q波波（2 2）STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型（3 3）T T波倒置波倒置心电图表现lST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他导联（aVR除外）ST段抬高0.1mvlST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2mv其他导联（aVR除外）ST段抬高0.1m

6、v需要在相邻的两个导联出现。心电图表现 ST段抬高段抬高 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图心电图表现l病理性病理性Q波传统标准波传统标准时限时限40ms振幅振幅同导联的同导联的1/4R波波l病理性病理性Q波新标准波新标准时限时限30ms振幅振幅1mm病理性Q波T波倒置定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间壁前间壁V V1-31-3 广泛前壁广泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R前间壁心梗前壁心梗

7、广泛前壁、高侧壁心梗下壁心梗下壁、右室心梗后壁心梗前壁非Q波心梗 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI/TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 实验室检查实验室检查2.血清心肌酶和肌钙蛋白诊断标准1.Q波AMI：符合以下两项可确诊。l 典型的持续性心绞痛l 典型的心肌梗死特征性心电图及演变过程l 典型的心肌酶学动态改变和肌钙蛋白阳性

8、新的新的 A M I 诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I）并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2）ST-T动态改变动态改变 3）典型胸痛症状典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 2.2.非非Q Q波波AMIAMI：符合以下：符合以下2 2项。项。持续性心绞痛超过持续性心绞痛超过3030分钟。分钟。相临部位导联相临部位导联STST段明显压低或段明显压低或STST段明显抬高，段明显抬高，T T波倒置超过波倒置超过2424小时，并有逐步恢复的演变过程。小时，并有逐步恢复的演

9、变过程。血清心肌酶超过血清心肌酶超过2 2倍正常值或肌钙蛋白阳性。倍正常值或肌钙蛋白阳性。诊断标准急性ST段抬高心肌梗死诊断标准1.临床发作特点：持续剧烈胸痛20分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现：相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始急性心肌梗死最新定义3rd2012 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由

10、于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡。AMI分为如下6型:型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由1次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。继发于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改变或LBBB。a型：PCI相关心肌梗死：心肌损伤标志物5倍，或较基线升高20%以上。b型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高型:：CABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物10倍，或新出现的病理性Q波或LBBB；造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常

11、ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义鉴别诊断：-心绞痛 -急性心包炎 -急性肺栓塞 -主动脉夹层 -急腹症（1）疼痛持续多为）疼痛持续多为3至至5分钟，小于分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。（2）心电图）心电图ST-T呈一过性缺血表现呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳）多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音摩擦音（3）

12、心电图除）心电图除avR外，广泛导联外，广泛导联ST段呈弓段呈弓背向下的背向下的ST段抬高、段抬高、T波倒置、波倒置、QRS波低波低电压、无病理性电压、无病理性Q波波（4）心脏）心脏B超可发现心包积液超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及线、超声波及MRI检查可见主检查可见主动脉夹层征象。动脉夹层征象。治 疗l治疗原则l院前治疗l急性期治疗l远期治疗院前急救院前急救1

13、）最短时间内了解生命体征，以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2）就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗住院后一般治疗住院后一般治疗1）休息：完全卧床休息至少1W，尤其在发病后48h内，第二周可在床上作轻微活动。2）吸氧：3）监测：在入院后的45天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标4）镇静、止痛：疼痛剧烈时可给予吗啡24mg肌注或静推，或杜冷丁50100mg加异丙嗪25mg肌注。5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅 ST段抬高的AMI的治疗lST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓 l适应症：胸痛符合AMI；相邻两个或更多导联ST段抬高0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；起病12小时；或1224小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；高危MI，就诊时SBP180mmHg