护理文书书写要求及质量管理PPT格式课件下载.ppt

1、书写，签全名，不得模仿或代替签名。（6）实习期护士书写的应经本医疗机构的执业护士）实习期护士书写的应经本医疗机构的执业护士审阅，修改并签名。签名格式为审阅，修改并签名。签名格式为:注册护士注册护士/未注册护士未注册护士 （7）进修护士应由接收进修的医院根据胜任本专业）进修护士应由接收进修的医院根据胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写。工作的实际情况认定后方可书写。护理文书要体现客观、真实、有效，抢救病人时，护理文书要体现客观、真实、有效，抢救病人时，护理记录护理记录必须在抢救结束后必须在抢救结束后6小时内补齐小时内补齐不得编造或提前记录不得编造或提前记录护理文书是护理质量的客观记录，护理文书

2、是护理质量的客观记录，护理人员必须加强对病情护理人员必须加强对病情的观察的观察，加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防加强对病情变化及并发症的预见性，尽力采取预防措施措施，一旦出现病情变化或并发症，护士应及时发现、正确一旦出现病情变化或并发症，护士应及时发现、正确处置。对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置。对不可避免的并发症发生应体现护士已尽全力预防及处置并在护理文书中得到充分体现。处置并在护理文书中得到充分体现。主要包括：体温单体温单医嘱单：医嘱单：长期长期医嘱单，临时医嘱单。医嘱单，临时医嘱单。护理记录单：护理记录单护理记录单：护理记录单患者入院护理评估记录单患者入院护

3、理评估记录单（本院）（本院）住院患者健康教育宣教表住院患者健康教育宣教表（本院）（本院）住院患者跌倒风险评估护理单住院患者跌倒风险评估护理单（本院）（本院）压疮评估及护理计划压疮评估及护理计划（本院）（本院）管道脱落评估及护理计划管道脱落评估及护理计划（本院）（本院）手术清点记录单手术清点记录单（本院）（本院）护理巡视单（本院护理巡视单（本院）一、体温单一、体温单（一）基本内容：（一）基本内容：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病

4、案号）、日期、住院天数、日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、小便次数、体重、身高、页码等。便次数、小便次数、体重、身高、页码等。（二）体温单填写说明（二）体温单填写说明 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏：、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏：均使用蓝色均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床姓名、年龄、性

5、别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20100326）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需日需填写月填写月-日（如日（如03-26），其余只填写日期。），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。）住院天数：（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书

6、写14天，若天，若在在14天内进行第天内进行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2次次手术天数作为分子填写。手术天数作为分子填写。（4）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。）体温、脉搏描记栏：体温：v4042之间的记录：应当用红色笔在之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以死

7、亡时间应当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述。的方式表述。v体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝表示，腋温以蓝“”表示，表示，肛温以蓝肛温以蓝“”表示。表示。v每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。之间，相邻温度用蓝线相连。v体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。线以下。v物理降温物理降温30分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，划表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前

8、温度相连。前温度相连。住院病人每日至少测量住院病人每日至少测量1次体温、脉搏、呼吸，腋次体温、脉搏、呼吸，腋温温37.5-38.5每日测每日测4次，腋温次，腋温38.6每每4小时小时至少测至少测1次，待体温正常次，待体温正常3天后改为每日测天后改为每日测1次。次。特、一级护理的患者体温正常情况下，每日测特、一级护理的患者体温正常情况下，每日测4次次新入院患者每日测新入院患者每日测4次，连续次，连续3天。体温正常情况下天。体温正常情况下根据护理级别进行监测。根据护理级别进行监测。脉搏：v脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，相分，相邻的脉搏以红直线相连。心率

9、用红邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次表示，两次心率之间也用红直线相连。心率之间也用红直线相连。v脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划在体温符号外划“”。呼吸：v用蓝色或红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数用蓝色或红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数v如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。次呼吸应当记录在上方。v使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时表示，在体温单相应时间内呼吸间内呼吸30次横线下

10、顶格用黑笔画次横线下顶格用黑笔画R。（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。体重、身高等需观察和记录的内容。血压血压:v记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢以后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。血压应当标注。v记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压舒张压 单位单位:毫米汞柱毫米汞柱mmHg入量：入量：应当将前一日记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在小时总入量记录在相应日期栏内相应日期栏内,每隔每隔

11、24小时填写小时填写1次。v单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。出量：应当将前一日24小时总出量记录在小时总出量记录在相应日期栏内相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。大便：应当将前记录频次：应当将前1日日24小时大便次数记录小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔在相应日期栏内，每隔24小时填写小时填写1次。v特殊情况：患者无大便，以特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后表示；灌肠后大便以大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次；次；0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便表示自行排便1次灌肠

12、后又排便次灌肠后又排便2次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。次单位：次/日。日。小便：应当将前1日日24小时小便次数记录小时小便次数记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。若导尿，留置尿管用（特殊情况：若导尿，留置尿管用（ml/C）表示，）表示，尿失禁以尿失禁以“”表示。次/日或日或ml/日。体重：新入院患者当日应当测量体重并记记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。如因病情重或特殊原因不能测量者，特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上在体重

13、内可填上“卧床卧床”。公斤（单位：公斤（kg）。身高。新入院患者当日应当测量身高并记录。记录频次：厘米（单位：厘米（cm）。入院当天必须有血压、体重、身高记录，以后按医入院当天必须有血压、体重、身高记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周有一次血压、体重记录嘱执行，无医嘱时每周有一次血压、体重记录v4、空格栏。、空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等管路情况等 v 5、使用、使用HIS系统等医院：系统等医院：可在系统中建立可供选择可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。项，在相应空格栏中予以体现。二、医嘱单二、医嘱单护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间、签护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间、签全名。临时医嘱全名。临时医嘱15分钟内执行。长期医嘱：危分钟内执行。危重患者处置不超过重患者处置不超过30分钟；一般患者不超过分钟；一般患者不超过1小时小时。对医嘱有疑问应与医师认