循证医学-治疗性研究证据的评价和应用--研-新PPT格式课件下载.ppt

1、所有纳入的研究对象是否均进）研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访？行了随访？3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用是否采用意向分析法分析结果意向分析法分析结果）？4）是否对患者和医师采用盲法？）是否对患者和医师采用盲法？5）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？）除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？6）组间基线是否可比）组间基线是否可比？（1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?是否设立对照组是否设立对照组 “对照组对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象

2、，除不接受被研究，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同是否采取随机化分配治疗方案是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性保证试验组与对照组的可比性 是否实现随机分配的隐藏是否实现随机分配的隐藏 随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者，执行者不知，执行者不知道患者将接受何种治疗道患者将接受何种治疗 患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题多中心区组随机化示例（多中心区组

3、随机化示例（5家医院，家医院，240个病人）个病人）研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要（2）研究对象随访时间是否足够长？）研究对象随访时间是否足够长？随访时间应该根据不同疾病有足够的长度随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义失访的定义指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者。指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者。失访病例在失访病例在1020之间，可试行之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效而对照组丢失的病例数作

4、为有效，重新作统计学处理并计算其差异，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值 失访对结果评定的影响失访对结果评定的影响（失访率超过失访率超过2020，研究的结果不可信，研究的结果不可信）（3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析意向性分析意向性分析（intention-to-treat，ITT分析分析）是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗。接受分配给

5、他的治疗。完成治疗分析完成治疗分析（per protocal，PP分析分析）可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去。可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去。保留随机化分配的优点。导致假阴性结果的可能性增加导致假阴性结果的可能性增加.确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。分析时剔除了失访者的资料分析时剔除了失访者的资料 可能会过高地估计治疗结果可能会过高地估计治疗结果失访者越少，失访者越少，PP与与ITT的结果越接近，结果越可信。的结果越接近，结果越可信。是否采用盲法是否采用盲法 盲法是指患者、医师或研究者不知

6、道患者接受的是治盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗措施还是对照措施；疗措施还是对照措施；（4）是否采用盲法）是否采用盲法 对于结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组对于结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组的依从性。的依从性。对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要。需考虑伦理问题。除试验方案不同外除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同各组患者接受的其他治疗方法是否相同（5）除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响）除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响 干扰干扰（co-intervention）当治疗组额

7、外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性 例例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。例例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。助，导致增加了直接影响最终结局的结果。（6）除试验方案不同外）除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否

8、相同各组患者接受的其他治疗方法是否相同沾染沾染（contamination）当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效。照组的疗效。例：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中，可能因对照组成员多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。可能因对照组成员多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、基础疾病等一般资料和疾病的病因

9、诊断、功能诊断等基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等（7）组间基线是否可比）组间基线是否可比基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。2.Are the valid results of this randomized trial important?nWhat is the magnitude of the treatment effect?效应有多大？nHow precise is the estimate of the treatment effect?效应有多

10、精确？（1）干预措施的治疗效应如何）干预措施的治疗效应如何两组的两组的RR会怎样？会怎样？（2）样本量是否足够大）样本量是否足够大阴性结果试验阴性结果试验 研究结果没有统计学上的意义研究结果没有统计学上的意义,也就是说治疗组与对照组相比并不也就是说治疗组与对照组相比并不能降低不良事件的发生率或者疗效相当。能降低不良事件的发生率或者疗效相当。假阴性结果假阴性结果 实际上治疗措施是有效的，但由于样本量不够，使其与对照组之间的实际上治疗措施是有效的，但由于样本量不够，使其与对照组之间的差异在统计学上显示不出来差异在统计学上显示不出来 3.Can we apply this valid,importa

11、nt evidenceabout therapy in caring for our patient?1.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用？2.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行？3.从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。从该治疗性证据中，对患者的利、弊进行估价。4.患者对于治疗措施的价值取向与期望如何？患者对于治疗措施的价值取向与期望如何？临床病案临床病案注射用硫酸头孢噻利治疗急性细菌性感染注射用硫酸头孢噻利治疗急性细菌性感染的随机对照临床研究的随机对照临床研究 摘要摘要n目的目的评

12、价硫酸头孢噻利评价硫酸头孢噻利（第第4代头孢类抗生素代头孢类抗生素）治疗临床常见致病菌治疗临床常见致病菌引起的呼吸、泌尿系统细菌感染性疾病的引起的呼吸、泌尿系统细菌感染性疾病的疗效和安全性疗效和安全性。n方法方法采用采用多中心区组随机化单盲对照试验多中心区组随机化单盲对照试验方法，共入选有效病例方法，共入选有效病例244例，试验组例，试验组（注射用硫酸头孢噻利注射用硫酸头孢噻利）122例、对照组例、对照组（注射用头孢他注射用头孢他定定）122例，例，2组给药剂量均为每日组给药剂量均为每日2g，重症感染可增加至，重症感染可增加至4g，均分，均分2次静脉滴注，疗程均为次静脉滴注，疗程均为714天，

13、最短疗程不得少于天，最短疗程不得少于5天。天。n结果结果 试验组与对照组试验组与对照组临床痊愈率临床痊愈率分别为分别为73.11%、63.64%，总有总有效率效率分别为分别为96.64%、94.22%；细菌清除率细菌清除率分别为分别为100%、98.31%。药物不良反应发生率药物不良反应发生率分别为分别为10.83%、8.87%。n结论结论注射用硫酸头孢噻利治疗临床常见急性细菌性感染安全、有注射用硫酸头孢噻利治疗临床常见急性细菌性感染安全、有效。效。注射用硫酸头孢噻利注射用硫酸头孢噻利原文剖析原文剖析1.研究目的（研究目的（objective）及背景（）及背景（background）n目的目的

14、：评价硫酸头孢噻利评价硫酸头孢噻利（第第4代头孢类抗生素代头孢类抗生素）治疗临床常见致治疗临床常见致病菌引起的呼吸、泌尿系统细菌感染性疾病的疗效和安全性。病菌引起的呼吸、泌尿系统细菌感染性疾病的疗效和安全性。n背景背景：硫酸头孢噻利硫酸头孢噻利（第第4代头孢类抗生素代头孢类抗生素）是由日本是由日本Fujisawa公公司于司于1998年开发上市的新型第年开发上市的新型第4代注射用头孢菌素，为细胞壁合代注射用头孢菌素，为细胞壁合成抑制剂。对革兰阳、阴性致病菌包括金葡菌和绿脓杆菌具有很成抑制剂。对革兰阳、阴性致病菌包括金葡菌和绿脓杆菌具有很好的疗效。临床上主要用于治疗各种敏感菌所引起的呼吸道、泌好的疗效。临床上主要用于治疗各种敏感菌所引起的呼吸道、泌尿道、胆道、腹腔及皮肤软组织感染。尿道、胆道、腹腔及皮肤软组织感染。2.研究设计（研究设计（design）方案）方案（随机、对照、盲法）n用多中心、区组随机化、单盲对照试验方法。用多中心、区组随机化、单盲对照试验方法。3.研究场所（研究场所（setting）n本文未作交待。本文未作交待。4.研究对象（研究对象（research subjects）n诊断标准诊断标准n本文未作交待本文未作交待n纳入标准（纳入标准（including criteria）n为住院患者及依从