抗血小板药物使用PPT文档格式.pptx

1、抗血小板药的作用靶点就是信号传导的各个通道和位点。Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery血栓形成血栓形成心脑血管心脑血管事件发病事件发病基础基础Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery血栓形成过程血栓形成过程XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集（GPIIb/IIIa+纤维蛋白原）强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血活酶 Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurg

2、ery血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤 溶抗 凝抗血小板抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂抗血栓形成抗血栓形成Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery抗栓药物抗栓药物维基百科2013Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery常用抗血小板药物常用抗血小板药物磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑/潘生丁5-羟色胺阻滞剂沙格雷酯前列环素前列地尔糖蛋白ba受体拮抗剂阿昔单抗替罗非班TXA2合成酶抑制剂奥扎格雷钠COX抑制剂/TXA2抑制剂阿司匹林ADP受体抑制剂/P2

3、Y12拮抗剂氯吡格雷PAF拮抗剂银杏内酯类Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery抗血小板抗血小板药物作用药物作用机理机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAFPAF凝血酶凝血酶ADPADPTXATXA2 2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原替罗非班替罗非班氯氯吡格雷吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPADPAMPAMP前列环素前列环素西西洛他唑洛他唑摄取摄取Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery抗血

4、小板抗血小板药物作用药物作用机理机理抑制作用抑制作用促进促进作用作用PGIPGI2 2 PGEPGE1 1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2（H2）PGG2（H2）TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原替罗非班替罗非班Neurology Neu

5、rology&NeurosurgeryNeurosurgery急性缺血性卒中应用阿司匹林急性缺血性卒中应用阿司匹林国际卒中试验（International Stroke Trial,IST）36个国家的467家医院，急性缺血性卒中19435例，48小时内给予阿司匹林，阿司匹林300mg/d,观察14天，死亡率和卒中复发率显著下降。中国急性卒中试验Chinese Acute Stroke Trial,CAST）中国413家医院，21106例急性缺血性卒中，48小时内给予阿司匹林，阿司匹林160mg/d,观察28天，死亡率和卒中复发率显著下降。NeurosurgeryNeurosurgery阿司匹

6、林对心脑血管疾病阿司匹林对心脑血管疾病二级预防有效二级预防有效0 0.5 1.0 1.5 2.0 利于利于抗血小板治疗抗血小板治疗 不利于不利于抗血小板抗血小板治疗治疗 P P 0.00010.000122 222 213.210.7所有试验所有试验所有试验所有试验25 214.811.7所有（除外急性卒中）所有（除外急性卒中）26 310.28.0其他高危因素其他高危因素其他高危因素其他高危因素11 39.18.2急性卒中急性卒中急性卒中急性卒中22 421.417.8既往卒中既往卒中既往卒中既往卒中/TIA/TIA/TIA/TIA30 414.210.4急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗25

7、 417.013.5既往心梗既往心梗既往心梗既往心梗机会降低机会降低,%,%对照组对照组,%,%抗血小板抗血小板治疗治疗,%,%分类分类*荟萃分析287项随机临床对照研究,超过200000研究人群；2/3抗血小板药物为阿司匹林Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery血小板反应多样性血小板反应多样性/VOR/VOR同一种抗血小板药物对不同个体产生了不同的抗血小板效应，这就是血小板反应的多样性（variability of respon

8、se,VOR）l治疗后血小板高反应性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）（血小板活性抑制不足）者，体内血小板聚集率高，可能具有较高的血栓事件风险；l治疗后血小板低反应性（血小板活性抑制过多）者，体内血小板聚集率低，可能引发高出血风险。NeurosurgeryNeurosurgery血小板反应多样性血小板反应多样性到目前为止，尚无血小板反应多样性的确切定义。通常是指同一种抗血小板药物在不同患者所产生的不同抗血小板效应，其中经治疗后血小板反应性仍较高者（即血小板功能检测提示血小板活性抑制不足），血栓事件发生风险可能较高；反之（血小板活性抑制过多）则

9、可能引发高出血风险。阿司匹林“抵抗”/氯比格雷“抵抗”由于血小板功能受全身多方面因素影响而非仅限于特定药物对血小板的直接作用，而“抵抗”事实上是指药物不能作用于特定的靶点，所以用“抵抗”描述此现象并不确切。近年多以个体对抗血小板治疗反应降低或抗血小板治疗后血小板高反应性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）取代“抵抗”一词。抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;42:986-991.Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery血小板反应多样性血小板反应多样性

10、-正态分布正态分布Serebruany V et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:246-51Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103（suppl）:27A34A 5M ADP-诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率（%）-20-10,011,2031,4051,6071,8091,100患者数患者数低反应者缺血性低反应者缺血性事件率更高事件率更高?高反应者出血高反应者出血风险更高风险更高?NeurosurgeryNeuros

11、urgery阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷存在存在VORVOR荟萃分析结果显示：阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗/HPR的发生率在5-455-45%荟萃分析结果显示：氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗/HPR的发生率在4-30%4-30%阿司匹林抵抗更常见于女性和糖尿病患者。双重抗血小板药物抵抗则常见于高体重指数（BMI）患者。NeurosurgeryNeurosurgery新型抗血小板药物也存在新型抗血小板药物也存在VORVOR血小板低反应发生率（%）替格瑞洛普拉格雷0102030405046.234.6治疗后2小时检测血小板活性Alexopoulos D 等人进行的一项前瞻性、单中心、单盲研究显示，55

12、例非ST段抬高型心肌梗死患者行PCI 治疗，随机分为普拉格雷组（60 mg/10 mg）和替格瑞洛组（180 mg/90 mg），随访5天，分别在随机时以及随机后1,2,6,24 h以及5 d 时检查血小板活性，结果发现接受替格瑞洛或普拉格雷治疗后2小时，分别有46.2%和34.6%的患者出现HPRNeurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery阿司匹林或氯吡格雷的药代动力学和药效学通路上，细胞色素P450（cytochromeP450，CYP）2C19、CYP3A4等基因变异与血小板对阿司匹林或氯吡格雷的反应性有关ACS、糖尿病、肥胖、肾功能不全等。药

13、物间相互作用：常见的如部分质子泵抑制剂和钙通道阻滞剂可干扰氯吡格雷在体内的活化细胞因素也可能影响阿司匹林或氯吡格雷的抗血小板疗效抗血小板药物为什么会存在抗血小板药物为什么会存在VORVOR遗传因素临床因素细胞因素Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgeryCYPCYP系统，系统，特别是特别是CYP2C19CYP2C19对氯吡格雷活化的作用对氯吡格雷活化的作用至关重要至关重要约约85%85%90%90%直接被酯化为直接被酯化为无活性无活性产物产物约约10%10%15%15%通过肝细胞通过肝细胞CYPCYP代代谢谢成为成为活性活性药物药物抗血小板药物治疗

14、反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;986-991.遗传因素遗传因素氯吡格雷的代谢途径氯吡格雷的代谢途径氯吡格氯吡格雷雷大型临床研究结果表明：携带大型临床研究结果表明：携带CYP2C19 LOFCYP2C19 LOF等位基因（主要是等位基因（主要是CYP2C19*2CYP2C19*2）的）的患者临床预后较差患者临床预后较差，主要原因是此类患者体内氯吡格雷，主要原因是此类患者体内氯吡格雷活化代谢率下降，不能充分抑制血小板聚集，导致缺血事件率上升活化代谢率下降，不能充分抑制血小板聚集，导致缺血事件率上升。NeurosurgeryNeurosurgery遗传因素遗传因

15、素氯吡格雷的代谢途径氯吡格雷的代谢途径Neurology Neurology&NeurosurgeryNeurosurgery抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;986-991.细胞因素细胞因素糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者体内往往有一种或多种细胞膜糖尿病患者体内往往有一种或多种细胞膜受体或受体或受体后的调节功能异常受体后的调节功能异常以上机制或可解释一些临床试验中观察到糖尿病患者体以上机制或可解释一些临床试验中观察到糖尿病患者体内血小板多具有高活性，需加倍氯吡格雷剂量才能达到内血小板多具有高活性，需加倍氯吡格雷剂量才能达到有效抑制血小板聚集有效抑制血小板聚集。对膜表面抗血小板药物作用受体有潜