房颤老年房颤中国专家指南PPT文档格式.ppt

1、心房颤动时，心房失去排血时辅助泵功能，心排血量下降。心室率太快 心动周期中，收缩期较恒定，心室率快时舒张期明显缩短，左室舒张末不能完全充盈，心排血量下降20-30%二尖瓣返流 由于房颤时，心室率极不规则，可致MR心房颤动的不良结果左心房压力升高（尤其是二尖瓣狭窄时），左心室舒张末压升高。肺瘀血 左心衰竭 周围静脉瘀血 右心衰竭 血压下降（心排血量下降）引起患者头晕、乏力、烦躁，有冠心病人可发生心绞痛，运动耐量下降。心悸或其他症状 心律极不规则，心率增快。25%患者阵发性Af多尿。左心房血栓形成机会增加 风心病患者25%有血栓，死于栓塞占20-25%。房颤机制复杂房颤机制复杂Pappone.Am

2、 J Cardiol.2005.59L心房颤动的分类 a.初发性心房颤动：可复发或不复发，有症状或无症状。b.阵发性心房颤动：指持续时间 7d 的房颤，一般7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律，反复发作。d.永久性心房颤动：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。房颤治疗目的房颤治疗目的节律与心室率控制 可分为药物和非药物治疗。非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗 抗栓治疗策略的选择对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦的治疗是抗凝和室率控制

3、，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过详或超过4848小时，应进行抗凝治疗。若室率控制小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状。律。策略的选择基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。策略的选择下列房颤患者推荐采用室率控制：无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；对于房颤已持续几

4、年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者；对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。策略的选择药物和非药物治疗房颤的选择药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的首选治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的阵发性房颤患者；对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。策略的选择现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄75岁、无或轻度

5、器质性心脏疾患、左心房前后径50mm、反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择。房颤的转复房颤的转复 1复律方法的选择 药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与R波同步，起始能量100J，如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。房颤的转复房颤的转复2药物复律 普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复 房

6、 颤。在 院 外 单 次 口 服 较 大 剂 量 的 普 罗 帕 酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。房颤的转复房颤的转复3复律后维持窦性心律 常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。现有维持窦性心律的抗心律失常药物虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律

7、失常作用。房颤的转复房颤的转复维持窦律的长期治疗建议：（）发作减少即为治疗有效（）一种药物无效可换用其他药物（）抗心律失常药物的促心律失常作用多见（）药物安全性比有效性更重要（）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常 规服用抗心律失常药物（）建议永久性房颤患者停用节律控制药物房颤的室率控制房颤的室率控制药物推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。房颤的室率控制房颤的室率控制（1）洋地黄类药物：其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢；另外还可通过缩短心房不应期，使心房率

8、加快，隐匿传导增加而减慢心室率。与其它减慢心室率药物相比，它能改善心功能。在房颤急性发作或房颤心室率过快时，可用西地兰0.40.8mg静注，慢性房颤可用地高辛0.1250.250mg/d口服。洋地黄类药物能够较好地控制安静时的心室率，但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其它药物合用，尤其对顽固性房颤。使用洋地黄类药物应注意洋地黄过量的副作用。房颤的室率控制房颤的室率控制（2）阻滞剂：阻滞剂能延长房室结有效不应期和传导时间，达到减慢心室率作用。静脉制剂有短效的艾司洛尔，负荷量为0.5mg/（kgmin）维持量0.050.20mg/（kgmin）及美托洛尔每次515

9、mg静注，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。口服阻滞剂常用的有美托洛尔2550mg，每日2次，阿替洛尔12.525.0mg，每日3次或比索洛尔1.255.00mg，每日1次。美托洛尔为脂溶性，对心源性猝死有预防作用，在合并冠心病时应首选，比索洛尔为选择性受体阻滞剂，在合并有支气管哮喘、肺部疾患时应首选。口服阻滞剂与洋地黄类药物合用，可取得较好效果，尤其是顽固性房颤，合并心功能不全时仍可应用。房颤的室率控制房颤的室率控制（3）钙拮抗剂：硫氮卓酮和维拉帕米能延长房室结不应期和传导时间，静脉给药能快速减慢房颤时心室率，有一定的负性肌力作用，硫氮卓酮负性肌力作用较阻滞剂

10、和维拉帕米弱。常用硫氮卓酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量1020 mg/h，尤其对洋地黄类药物难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时房颤的心室率有较好的效果。口服的维拉帕米、硫氮卓酮虽有减慢心室率作用，但较阻滞剂弱，且对合并有心功能不全者可加重心衰影响预后。钙拮抗剂也可与洋地黄类药物合用，但慎与阻滞剂合用。房颤的室率控制房颤的室率控制除以上药物之外，虽然胺碘酮、索他洛尔除了转复房颤的作用之外，也有减慢房颤心室率的作用，但因这两种药物的副作用明显，一般不作为控制房颤心室率的首选药物。房颤的室率控制房颤的室率控制血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议：（）

11、目标心室率 次min，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将心室率目标下调至 次min（）无预激综合征的房颤患者，无应用受体阻滞剂或NDHPCCB 禁忌证，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C 或胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰患者慎用受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用NDHPCCB（）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类药物、NDHPCCB和受体阻滞剂。房颤的室率控制房颤的室率控制长期心室率控制的建议：（）受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选（）合并心衰的患者可服用地高辛及受体阻滞剂（）心

12、室率控制不满意的患者可用地高辛与受体阻滞剂和（或）NDHPCCB 联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化（）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制（）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制（）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。非药物心室率和节律控制治疗非药物心室率和节律控制治疗（一）房颤电复律：采用直流同步电复律，能量在 J，可重复进行房颤电复律电复律适应证：（）房颤病史年内，心脏无显著扩大（）甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续（）有反复栓塞病史，但距最近 次栓塞事件已超过 个月

13、（）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者房颤电复律电复律禁忌证：（）洋地黄过量（）电解质紊乱，特别是低钾血症（）伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者（）个月内有栓塞史者（）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染（）心房血栓房颤电复律复律前抗凝（）房颤持续 h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素，用药期间行复律治疗（）房颤持续时间 h，可静脉普通肝素负荷量 Ukg 后以Ukg 维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗（）房颤持续时间 h 或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物周，然后行复律治疗（）房颤持续 h 或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同上述（），超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同上述（）房颤电复律复律后的抗凝治疗：复律后开始口服华法林，并持续 周，复律前应用肝素类药物者在INR 达.时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高