成人下呼吸道感染诊治指南古力鲜PPT资料.ppt

1、诊断和鉴别诊断（1）n n何时须考虑到吸入性肺炎？当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，胸部X线检查是必要的。诊断和鉴别诊断（2）n n何时要想到心力衰竭？年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。诊断和鉴别诊断（3）n n何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：血液高凝状态,下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤,服用避孕药.-D2聚体检测,肺动脉CTA（确诊）诊断和鉴别诊断（4）n n何时要想到COPD？有下列至少2种症状时要想到COPD：有慢性支气管炎病史,活动后气短,喘息、吸烟史,

2、呼吸时间延长、吸烟史。这类患者行肺功能检查明确有无COPD。诊断和鉴别诊断（5）n n如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、胸痛,心率增快、发热4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。诊断和鉴别诊断（6）n n在门诊是否需要明确病原学？通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。LRTI的治疗（1）n n急性咳嗽是否需要治疗？对于无痰、症状较重的咳嗽，可以镇咳治疗。但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。LRTI的治疗（2）LRTI患者抗生

3、素治疗的指征：n n怀疑或确定肺炎n n部分AECOPD呼吸困难加重痰量增加脓性痰n n年龄75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）LRTI的治疗（3）AECOPD抗生素治疗的指征：n n呼吸困难加重n n痰量增加n n脓性痰LRTI的治疗（4）n nLRTI患者抗生素治疗策略：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTILRTI最主要的致最主要的致病菌病菌，肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的选择。选择。当重要的当重要的LRTI

4、LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫西西沙星。喹诺沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。LRTI的治疗（5）n nLRTI患者抗流感病毒的治疗对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。LRTI的治疗（6）n n门诊LRTI患者的随

5、访抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上特点的患者，2d需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄65岁。二、住院LRTI处理的相关问题（一）CAPn n1.CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB评分。评分标准评分标准得分得分年龄年龄 男性（岁）男性（岁）0 0女性（岁）女性（岁）1010住护理院住护理院1010基础病基础病 恶性肿瘤恶性肿瘤3030肝病肝病2020充血性心力衰竭充血性心力衰竭1010心脑血管疾病心脑血管疾病1010肾病肾病1010生命体征异常生命体征异常 意识不清意识不清2020

6、呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min2020收缩压收缩压90mmHg90mmHg2020体温体温3535或或40401515 心率心率125125次次/min/min1010 表表1 肺炎严重程度评分（肺炎严重程度评分（PSI）（）（1 1）表表表表1 1 1 1 肺炎严重程度评分（肺炎严重程度评分（肺炎严重程度评分（肺炎严重程度评分（PSIPSI）（）（）（）（2 2 2 2）评分标准评分标准得分得分实验室检查异常实验室检查异常 血尿素氮血尿素氮11mmol/L11mmol/L2020血钠血钠130mmol/L130mmol/L2020血糖血糖2.5g/L2.5g/L1010红细胞压

7、积红细胞压积30301010影像学检查异常影像学检查异常 胸腔积液胸腔积液1010氧合异常氧合异常 动脉动脉PHPH值值7.357.353030PaOPaO2 260mmHg60mmHg1010SaOSaO2 290%90%1010注：危险分级：级：年龄50岁，无基础疾病，无生命体征异常；70分；7190分；91130分；130分CURB-65评分n n呼吸频率30次/minn n动脉血压90/60mmHgn n血尿素氮7mmol/Ln n意识不清（C）n n4项标准中每满足1项加1分，总分4分n n年龄大于65岁PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗n nPSI评分中年龄是一个重要指标，可能会低

8、估某些年轻人CAP的严重程度；n n该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。PSI评分级或CURB评分2分以上的患者需要住院治疗。一旦作出门诊治疗的决定，2448h后要重新评估。接受门诊治疗的患者中7.5因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。CAP患者住院治疗的指征：2.收入ICU的指征：n n需要机械通气或使用血管活性药物4h（感染中毒性休克）；n n或下列表现中的2项：n n收缩压90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2/FiO2250）、n n胸片提示病变超过两肺叶。3.CAP的实验室检查n n是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重

9、程度n n所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查取胸液进行细菌学检查n n支气管镜下肺泡灌洗（支气管镜下肺泡灌洗（BALBAL）适用于无反应性肺炎）适用于无反应性肺炎n nCAPCAP患者推荐进行痰涂片革兰染色。患者推荐进行痰涂片革兰染色。n n如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义n n对于重症对于重症CAPCAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团或者临床怀疑军团菌肺炎的

10、患者，嗜肺军团菌血清菌血清 型尿抗原对于诊断有帮助型尿抗原对于诊断有帮助。4.CAP的抗生素治疗原则1）1）一般在住院一般在住院2h2h内，住内，住ICU1hICU1h内使用抗生素内使用抗生素2）2）视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；肺炎支原体和肺炎衣原体；3）3）ICUICU的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,MRSA,MRSA4）4）疗程疗程7 710d10d，但军团菌肺炎疗程至少，但

11、军团菌肺炎疗程至少1414-21-21d d。在体温连续正常在体温连续正常2d2d、咳嗽减轻、血白细胞下、咳嗽减轻、血白细胞下降降,PCT,PCT正常正常的情况下，可以改为口服给药的情况下，可以改为口服给药表表22经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素危险因素危险因素病原体病原体COPD和（或）支气管扩张和（或）支气管扩张流感嗜血杆菌；革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞流感嗜血杆菌；铜绿假单胞菌菌近期住院近期住院革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌近期内抗感染治疗近期内抗感染治疗革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌隐性吸入隐性吸入混和感染；厌氧

12、菌感染混和感染；厌氧菌感染大量吸入大量吸入革兰阴性肠杆菌；铜绿假单胞菌；厌氧菌感染革兰阴性肠杆菌；厌氧菌感染流感流感金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌；流感嗜血杆菌家禽接触史家禽接触史柯克斯体属柯克斯体属鸟类接触史鸟类接触史鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体静脉吸毒史静脉吸毒史金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MSSA或或MRSA）近期去地中海旅游近期去地中海旅游军团菌肺炎军团菌肺炎近期去美国中西部或南部近期去美国中西部或南部组织胞浆菌病组织胞浆菌病长期使用皮质激素长期使用皮质激素曲菌感染曲菌感染如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：1）1）肺

13、炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度（MIC）（MIC）2mg/L:32mg/L:3代头孢菌素、呼代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮吸氟喹诺酮2）2）肺炎链球菌高度耐药肺炎链球菌高度耐药（MIC）（MIC）2mg/L:2mg/L:呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、拉宁、利奈唑胺；利奈唑胺；3）3）甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）:2（MSSA）:2代头孢菌素、克林霉素、呼代头孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹诺酮吸氟喹诺酮4）4）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）:（MRSA）:万古霉素、替考拉宁

14、万古霉素、替考拉宁+利福平、利福平、利奈唑胺；5）5）肺炎支原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮肺炎支原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮6）6）肺炎衣原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮肺炎衣原体：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮7）7）嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类 利福平、阿奇霉素；利福平、阿奇霉素；8）8）鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：3 3代头孢菌素代头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。氨基糖甙类抗生素。6.辅助治疗n n有COPD病史的CAP患者推荐无创机械通气治疗。n n糖皮质激素对CAP的治疗帮助不大，但是当出现感染中毒性休克,病毒性肺炎时可以使用。7.疗效评价住院2472h是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。胸片本身不用于早期疗效评价，因影像学好转需要更长的时间。如果最初疗效不满意，应考虑：1）1）是否真的是CAP；2）2）抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）；3）3）对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择CT和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断。4）4）需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗（二）AECOPD1.1.AECOPD患者需要住院治疗的指征：所有AECOPD患者经过12h门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势