小儿心衰的诊断与药物治疗精品文档PPT文件格式下载.ppt

1、临床诊断依据：1、安静时心率增快：婴儿180次/分钟；幼儿160次/分钟；不能用发热或缺氧解释。2、呼吸困难，青紫突然加重。安静时呼吸达60次/分钟以上；3、肝脏肿大：达肋下3cm以上；或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移来解释4、心音明显低钝或出现奔马律。5、突然烦躁不安、面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；6、尿少、下肢水肿，已经除外营养不良、肾炎维生素B1缺乏等原因。小儿心衰的临床诊断小儿心衰的临床诊断其他检查：其他检查：以上前4项为临床主要诊断依据。尚可结合其他几项以及下列1-2项检查进行综合分析。（1）胸部X线检查：心脏增大、肺淤血、肺水肿。（2）心电图检查：病因诊断、

2、指导洋地黄应用。（3）超声心动图检查：病因诊断、心脏增大、心脏收缩和舒张功能心衰程度的临床评估心衰程度的临床评估修改的修改的NYHANYHA心功能分级心功能分级级级患有心脏病，患有心脏病，体力活动不受限制体力活动不受限制，学龄儿童能参加体育课，并能跟，学龄儿童能参加体育课，并能跟上同伴。上同伴。级级体力活动轻度受限体力活动轻度受限，安静时无症状，一般活动引起疲劳，心悸或呼，安静时无症状，一般活动引起疲劳，心悸或呼吸困难。学龄儿童参加体育课，但跟不上同伴。继发性生长迟缓。吸困难。级级体力活动明显受限体力活动明显受限，一般较轻的活动，如步行，一般较轻的活动，如步行15min15min，即可感到疲劳

3、、，即可感到疲劳、心悸或呼吸困难。学龄儿童不能参加体育课。继发性生长迟缓心悸或呼吸困难。继发性生长迟缓级级不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动,安静时也有症状安静时也有症状,随活动而加重随活动而加重,继发性生长继发性生长迟缓。迟缓。心衰程度的临床评估心衰程度的临床评估改良改良Ross心衰分级记分方法心衰分级记分方法注：注：02分无心衰，分无心衰，36分轻度心衰，分轻度心衰，79分中度心衰，分中度心衰，1012分重度心衰分重度心衰改良改良Ross心衰分级记分方法心衰分级记分方法婴儿婴儿心功能分级可参考下列改良心功能分级可参考下列改良RossRoss心衰心衰分级计分法分级计分法 病史：病史：出

4、汗出汗 呼吸过快呼吸过快 体格检查：呼吸困难体格检查：呼吸困难 呼吸次数呼吸次数 心率次数心率次数 肝大肝大改良改良Ross心衰分级记分方法心衰分级记分方法衰分计分方法症状和体征 0 1 2病史病史 出汗 仅头部 头部及躯干 头部及躯干 （活动时）（安静时）呼吸过快 偶尔 较多 常有体格检查体格检查 呼吸 正常 吸气凹陷 呼吸困难改良改良Ross心衰分级记分方法心衰分级记分方法呼吸次数（次呼吸次数（次/min）0 1 2 0-1y 60 1-6y 45 7-10y 35 11-14y 28改良改良Ross心衰分级记分方法心衰分级记分方法心率（次心率（次/min）0 1 2 0-1y 170 1

5、-6y 115 7-10y 100 11-14y 90肝大（肋缘下）肝大（肋缘下）3cm 改良改良Ross心衰分级记分方法心衰分级记分方法l 0-2分分 无心衰无心衰l 3-6分分 轻度心衰轻度心衰l 7-9分分 中度心衰中度心衰l 10-12分分 重度心衰重度心衰肺炎合并心衰病理生理改变肺炎合并心衰病理生理改变病原体和毒素侵袭心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小动脉反射性收缩，肺循环压力 增高，使右心负荷增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰 竭的主要原因。心衰的治疗心衰的治疗一般治疗一般治疗：休息，镇静，低盐饮食，供氧等休息，镇静，低盐饮食，供氧等病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗急性心衰的药物

6、治疗急性心衰的药物治疗利利 尿尿 剂剂血管扩张剂血管扩张剂其其 他他正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药洋地黄制剂洋地黄制剂-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制剂剂地高辛口服负荷量地高辛口服负荷量（全效量或洋地黄化总量）（全效量或洋地黄化总量）未成熟儿未成熟儿 0.010.02mg/kg 足月新生儿足月新生儿 0.020.03mg/kg婴幼儿（婴幼儿（2 2岁）岁）0.050.06mg/kg年长儿年长儿（2岁岁）0.030.05mg/kg静脉静脉维持量维持量口服量口服量1 1/2 2首剂为负荷量的首剂为负荷量的1/21/2，余量分，余量分2 2次，次，6 68

7、 8小时小时1 1次次每次为负荷量每次为负荷量1/81/81/101/10，1212小时小时1 1次次洋地黄制剂洋地黄制剂西地兰负荷量西地兰负荷量（全效量或洋地黄化总量）（全效量或洋地黄化总量）新生儿新生儿 0.02mg/kg0.02mg/kg 2 2 2岁岁 0.020.02-0.03m0.03mg/kgg/kg首剂首剂余量余量 负荷量负荷量1/21/2分分2 2次，次，6 68 8小时小时1 1次次缺点：口服吸收不足缺点：口服吸收不足10%10%，只能用静脉，只能用静脉，但排泄过快，药效不易维持。但排泄过快，药效不易维持。洋地黄制剂洋地黄制剂维持量（维持量（1/41/4量）：洋地黄化后量）

8、：洋地黄化后1212小时可开始给予维持量小时可开始给予维持量 洋地黄中毒出现各种类型的心律失常，小儿以房室传导阻滞、窦性心动过缓、期前收缩等多见；严重者可出现室性心动过速、心室纤颤、度房室传导阻滞。诊断洋地黄中毒时应注意:1.1.洋地黄中毒与用量大小无洋地黄中毒与用量大小无绝对的比例关系。的比例关系。2.2.洋地黄中毒可无自洋地黄中毒可无自觉症状，症状，3.3.洋地黄中毒引起的心律失常若非做心洋地黄中毒引起的心律失常若非做心电图仅靠听靠听诊 亦亦难以以发现 4.4.洋地黄洋地黄应用后可用后可见S-TS-T段呈段呈鱼钩样改改变，此，此为洋地黄洋地黄 作用，非洋地黄中毒。作用，非洋地黄中毒。5.5

9、.正确正确认识洋地黄血洋地黄血药浓度度检测的意的意义。6.6.洋地黄中毒的洋地黄中毒的处理理 停用洋地黄；停用洋地黄；积防治心律失常。防治心律失常。洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用洋地黄与其他药物合用应注意其相互作用1.排钾利尿剂+激素：使血钾降低而使洋地黄中毒的 发生率增加；2.安体舒通可使其清除率降低25；3.硝普钠和肼苯达嗪使地高辛肾脏清除率增加50%；4.抗心律失常药奎尼丁和胺碘酮使地高辛清除率降 低50，异搏定亦可使其清除率减少；5.消炎镇痛药阿司匹林和布洛芬明显提高地高辛血 浓度；6.肝酶诱导剂巴比妥类和苯妥英钠等则可降低地高 辛血浓度；7.甲氰咪胍可使地高辛清除率降低；8.阿

10、奇霉素可使地高辛浓度升高30-50。-肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：主要适用于心衰患儿对洋地黄制剂疗效不显主要适用于心衰患儿对洋地黄制剂疗效不显著或有毒性反应以及血压偏低的患儿著或有毒性反应以及血压偏低的患儿多巴胺多巴胺2 210g/kg.min10g/kg.min，不超过，不超过15g/kg.min15g/kg.min多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 220g/kg.min20g/kg.min禁忌：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，房扑，房禁忌：特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄，房扑，房颤颤磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂用于短期重症心衰用于短期重症心衰 为为cAMPcAMP依赖性正性肌力药，兼有外周

11、血管舒依赖性正性肌力药，兼有外周血管舒张作用，短期应用有良好的血液动力学效应，对张作用，短期应用有良好的血液动力学效应，对心脏病术后的心衰患儿疗效显著，但长期应用反心脏病术后的心衰患儿疗效显著，但长期应用反而增加病死率。而增加病死率。氨力农氨力农 首剂首剂0.750.751mg/kg1mg/kg，静脉缓注，静脉缓注，继继5 510g/kg.min10g/kg.min维持维持米力农米力农 首剂首剂50g/kg50g/kg，静注，静注1010分钟，分钟，继继0.250.250.5g/kg.min0.5g/kg.min维持维持利利 尿尿 剂剂血管扩张剂血管扩张剂（一）（一）磷酸肌酸（磷酸肌酸（CPC

12、P）能抑制线粒体膜电位下降，抗心肌氧化损伤能抑制线粒体膜电位下降，抗心肌氧化损伤 静脉注射静脉注射1-2g1-2g，qdqd心肌能量代谢赋活药心肌能量代谢赋活药（二）果糖二磷酸钠（二）果糖二磷酸钠（FDPFDP）：）：其其优优越越性性可可在在组组织织缺缺氧氧状状况况下下进进入入心心肌肌细细胞胞内内，有有助助于于修修复复无无氧氧糖糖酵酵解解过过程程，增增加加磷磷酸酸肌肌酸酸及及ATPATP含含量量，提提供供心心肌肌细细胞胞更更多多的的能能量量，尚尚可可抑抑制制中中性性粒粒细细胞胞氧氧自自由由基基的的生生成成，并并使使血血红红蛋蛋白白氧氧离离曲曲线线右右移移，改改善善组组织织缺缺氧氧。从从而而减减

13、轻轻心心衰衰所所致致的的组织损伤，起到保护心肌的作用。组织损伤，起到保护心肌的作用。心肌能量代谢赋活药心肌能量代谢赋活药 用用量量100-200mg/kg.d100-200mg/kg.d，iviv，qdqd。静静脉脉注注射射速速度度为为10ml/min10ml/min（75mg/ml75mg/ml）。口口服服：婴婴幼幼儿儿10ml10ml，bidbid；年长儿；年长儿10ml10ml，tidtid，小婴儿酌减。，小婴儿酌减。心肌能量代谢赋活药心肌能量代谢赋活药（二）果糖二磷酸钠（二）果糖二磷酸钠（FDPFDP）：心肌能量代谢赋活药心肌能量代谢赋活药（三）辅酶（三）辅酶Q10Q10 促进氧化磷酸

14、化反应，抗氧化作促进氧化磷酸化反应，抗氧化作用。口服：每次用。每次10mg10mg，日，日1-21-2次。次。体位，取半坐位或坐位；镇静，先可用鲁米那，极度烦躁不安，首选吗啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，婴儿伴呼吸衰竭者忌用；吸氧，通氧水封瓶中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分钟，间隔15-30分钟，严重病例，动脉氧分压低者，可用呼吸机正压呼吸；急性左心衰肺水肿的治疗急性左心衰肺水肿的治疗注：急性肺水肿时肺泡内液体会造成气体交换面积减少，肺换气量下降，使机体严重缺氧，酒精具有抗泡沫、易挥发特点，可降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂，增加气体交换量，改善肺部通气功能。强心：静脉应用地高辛或西地兰；利尿：快速髓襻利尿剂，呋塞米或依他尼酸静脉应用；血管扩张剂，可选用静脉滴注硝普钠硝酸甘油；肾上腺皮质激素，短期使用，有强心、利尿、抗醛固酮及解除支气管痉挛的作用