急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南PPT推荐.ppt

1、成为一个更常见的临床问题。流流 行行 病病 学学 n nPEPE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的未经治疗的PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至。抗凝治疗后，死亡率可降低至。n n从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。流流 行行 病病 学学 为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将为临床目的，将PEPEPEPE分为两大类：分为两大类：n n大片状大片状大片状大片状PE:PE:有休克和或低血压（收缩压有休

2、克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg持续持续持续持续15151515分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。致）。n n若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状PEPEP

3、EPE。易易 患患 因因 素素n n原发性原发性原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C缺乏缺乏缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶前凝血酶前凝血酶20210A 20210A 20210A 20210A

4、突变突变突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V V V V LeidenLeidenLeidenLeiden因子（因子（因子（因子（APC-RAPC-RAPC-RAPC-R）蛋白蛋白蛋白蛋白S S S S缺乏缺乏缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏因子缺乏因子缺乏 易易 患患 因因 素素n n血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。n n对小于对小于对小于对小于40404040岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不

5、明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作以及反复发作以及反复发作以及反复发作DVTDVTDVTDVT或或或或PEPEPEPE及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。真考虑其发病可能性。n n已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在不敏感（在不敏感（在不敏感（在90909090的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所的病例中是由于因子点突变所致的）、因子致的）、因子致的）、因子致的）、因子II20210AII20210AII20210AI

6、I20210A突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIIIIIIIII（ATIIIATIIIATIIIATIII）、蛋白）、蛋白）、蛋白）、蛋白C C C C和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白S S S S的缺乏的缺乏的缺乏的缺乏易易 患患 因因 素素n n继发性继发性创伤创伤/骨折骨折 卒中卒中高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊娠妊娠/产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化疗

7、化疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 易易 患患 因因 素素n nDVTDVTDVTDVT和和和和PEPEPEPE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是往往是往往是往往是VTEVTEVTEVTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危

8、险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）n n血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是是是是30%30%30%30%60%60%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%5%5%35%35%35%35%，在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过12%12%12%12%。易易 患患 因因 素素 关于制动，

9、即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTEVTEVTEVTE。n n在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中DVTDVTDVTDVT的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为的发生率大约为5%5%5%5%，腹部大手术为腹部大手术为腹部大手术为腹部大手术为15%-30%15%-30%15%-30%15%-30%，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为50%-50%-50%-50%-75%75%75

10、%75%，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%。n n单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见PEPEPEPE；但；但DVTDVTDVTDVT在冠状动脉旁在冠状动脉旁在冠状动脉旁在冠状动脉旁路移植术后并不少见路移植术后并不少见路移植术后并不少见路移植术后并不少见（发生率发生率发生率发生率3%-9%3%-9%3%-9%3%-9%）。）。n n大约大约大约大约1/41/41/41/4的术后的术后的术后的术后PEPEPEPE发生于出院之后；这一比例

11、在那发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。易易 患患 因因 素素n n在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTEVTE的的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中中75%75%的的DVTDVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%66%的的PEPE发生于发生于分娩后。分娩后。n n虽然口服避孕药可以使虽然口服避孕药可以使DVTDVT的危险性增加的危险性增加3 3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低倍，但年轻妇女的基础发病率非常低（约每约每年年0.3/10,000）0.

12、3/10,000）。易易 患患 因因 素素n n近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使疗也使疗也使疗也使DVTDVTDVTDVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的低的低的低的（每年约为每年约为每年约为每年约为15/10,000）15/10,000）15/10,000）15/10,000）。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病（一年之内

13、一年之内一年之内一年之内），否则，否则，否则，否则DVTDVTDVTDVT史史史史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。冠状动脉疾病的高危妇女。n n最近护士研究最近护士研究最近护士研究最近护士研究（Nurses study）（Nurses study）（Nurses study）（Nurses study）提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是提示吸烟是PEPEPEPE的独的独的独的独立危险因素。立危险因素。易易 患患 因因 素素n nVTEVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，的研

14、究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者随后发患者随后发生恶性肿瘤。生恶性肿瘤。n n查找查找PEPE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部和体格检查、以及胸部X X线片、血常规、基线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。诊断无助。易易 患患 因因 素素n n因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在检研究只在检研究只在检研究只在50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%的病例