急性心肌梗死诊断和治疗讲座PPT格式课件下载.ppt

1、记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断在应用心电图诊断在应用心电图诊断在应用心电图诊断AMIAMI时应注意到超急性期时应注意到超急性期时应注意到超急性期时应注意到超急性期T T波波波波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断图诊断心肌梗死困难，需

2、进一步检查确立诊断图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断 。3 3血清心肌标记物的测定血清心肌标记物的测定 肌钙蛋白肌钙蛋白（TNT、TNI）的特异性及敏感性的特异性及敏感性均高于其他酶学指标均高于其他酶学指标。天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CKMB）为传统的诊为传统的诊断断AMI的血清标记物，但应注意到一些的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性。疾病可能导致假阳性。4 4欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告治疗最新报告 为为为为AMIAMI溶栓的需要制定溶栓的需要制定

3、溶栓的需要制定溶栓的需要制定AMIAMI初步诊断要点：初步诊断要点：有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史有胸痛或不适病史或入院时或入院时或入院时或入院时EKGEKG的的的的STST段抬高，或（认定的）新出段抬高，或（认定的）新出段抬高，或（认定的）新出段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（血清心肌坏死标志物（CKMBCKMB和和和和cTnIcTnI、cTnTcTnT）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果此项结果此项结果

4、此项结果有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除像检查对排除像检查对排除像检查对排除AMIAMI有助诊断有助诊断有助诊断有助诊断 5 5急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMIAMI患者危险性的评估患者危险性的评估如伴有下列任何一项属于高危患者：如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性 高龄高龄（70岁岁）既往梗死史、心房颤动既往梗死史、心房颤动前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部啰音肺部啰音 低血压低血压窦性心动过速窦性心动过速 糖尿病糖尿病6 6急性缺血性胸痛

5、及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者患者危险性的评估危险性的评估 初始的初始的18导联心电图来评估其危险导联心电图来评估其危险性。患者病死率随性。患者病死率随ST段抬高的心电段抬高的心电图导联数的增加而增高。图导联数的增加而增高。7 7急性缺血性胸痛及疑诊急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者患者危险性的评估危险性的评估血清心肌标记物对评估危险性可提供有血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。价值的信息。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。正相关。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计浓度可粗略估计梗死面积和患

6、者预后梗死面积和患者预后。8 8AMI的分型的分型传统观点注重病程结果、梗塞范围传统观点注重病程结果、梗塞范围透壁型：透壁型：EKG有病理有病理Q波波灶性心梗：此型临床易漏诊灶性心梗：此型临床易漏诊（R压低）压低）心内膜下心梗：心内膜下心梗：EKG无病理无病理Q波波9 9新概念：有助于再灌注治疗新概念：有助于再灌注治疗 临床观察溶栓治疗在临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人段抬高病人或新发或新发LBBB（左束支传导阻滞）病左束支传导阻滞）病人（可掩盖人（可掩盖MI的的EKG表现）非常有表现）非常有效效而在不稳定心绞痛和非而在不稳定心绞痛和非ST段抬高段抬高MI病人及病人及EKG正常或无特异性表现者

7、正常或无特异性表现者无效无效对对ST段压低者，甚至有害。段压低者，甚至有害。1010急性冠脉综合症急性冠脉综合症（ACS）无无无无STST段抬高段抬高段抬高段抬高 STST段抬高段抬高段抬高段抬高 （V V1313抬高抬高抬高抬高0.20.2mv,mv,余导联抬高余导联抬高余导联抬高余导联抬高0.10.1mv）mv）NSTEMI NSTEMI UA NQMI Q UA NQMI Q波波波波MIMI1111AMI的中医辨证分型的中医辨证分型AMI属于中医中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范畴，为本虚标实之症。气血阴阳虚为本，血瘀、痰浊为标。1212七个基本证型七个基本证型 心气不足型：气短乏力，

8、胸闷心慌，甚则心痛、心气不足型：气短乏力，胸闷心慌，甚则心痛、头晕、目旋，自汗，舌质淡苔白，脉沉细或数。头晕、目旋，自汗，舌质淡苔白，脉沉细或数。心血瘀阻型：胸痛剧烈，如此如绞，痛有定处，心血瘀阻型：胸痛剧烈，如此如绞，痛有定处，痛彻肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗或痛彻肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗或可见斑点，舌下青筋，脉细弦涩或结代。可见斑点，舌下青筋，脉细弦涩或结代。痰浊闭阻型：胸闷、痛，形体肥胖，身重乏力痰浊闭阻型：胸闷、痛，形体肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白腻，脉滑。或咯粘痰，苔白腻，脉滑。心阴虚损型：心痛时作，或灼热疼痛，兼胸闷心阴虚损型：心痛时作，或灼热疼痛，兼胸闷心悸，心烦

9、不寐，头晕盗汗，口干，大便干，心悸，心烦不寐，头晕盗汗，口干，大便干，舌红少津，苔少或剥落，脉细数或结代。舌红少津，苔少或剥落，脉细数或结代。1313七个基本证型七个基本证型气滞心痛型：心胸满闷，隐痛时作，痛无定处，气滞心痛型：心胸满闷，隐痛时作，痛无定处，心烦欲叹息，情志不畅时诱发或加剧胸痛，嗳心烦欲叹息，情志不畅时诱发或加剧胸痛，嗳气觉舒，苔薄或白腻，脉弦细。气觉舒，苔薄或白腻，脉弦细。寒凝心脉型：骤然心痛如绞，遇寒诱发，形寒寒凝心脉型：骤然心痛如绞，遇寒诱发，形寒肢冷，或出冷汗，心悸气短，心痛彻背，苔薄肢冷，或出冷汗，心悸气短，心痛彻背，苔薄白，脉沉紧。白，脉沉紧。心阳衰脱型：胸痛剧烈，

10、胸闷气短，面色青灰，心阳衰脱型：胸痛剧烈，胸闷气短，面色青灰，焦虑不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，焦虑不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌质紫暗，苔白滑，脉微细或结代。舌质紫暗，苔白滑，脉微细或结代。1414AMI的治疗原则和目标的治疗原则和目标治疗目标治疗目标避免患者死亡，力图减避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。少患者不适和痛苦。治疗原则治疗原则尽量缩小缺血范围，减尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。维持心脏功能。治疗措施治疗措施如何尽可能迅速使心肌如何

11、尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能再灌注，尽可能减少心肌耗氧。减少心肌耗氧。1515AMI患者从发病至治疗存在时间延误患者从发病至治疗存在时间延误 患者就诊延迟患者就诊延迟院前转运、入院后诊断和治疗准备所院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。需的时间过长。因此，因此，AMI院前急救的基本任务是帮院前急救的基本任务是帮助助AMI患者安全、迅速地转运到医院，患者安全、迅速地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗；以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运前检查、处理、转运所需的时间。1616院前救治院前救治 在冠心病人中普及有关在冠心

12、病人中普及有关AMI症状及初步适当处症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。理措施。停止任何主动活动和运动。立即舌下含服硝酸甘油立即舌下含服硝酸甘油05mg（1片片），每，每5min，可重复使用。若含服硝酸甘油可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无片仍无效则应拨打急救电话。效则应拨打急救电话。由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供能提供24h心脏急救的医院。心脏急救的医院。1717急诊检查急诊检查 急诊科对疑似急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊的患者立即按照诊断标准

13、评估病情。应争取在断标准评估病情。应争取在10min内内完成临床检查（包括症状判断，完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。心肌酶标记物）。描记描记18导联心电图导联心电图（常规常规12导联加导联加V7-V9、V3RV5R）并进行分析，迅速评并进行分析，迅速评价初始价初始18导联心电图。导联心电图。入院时作常规血液检查，包括血脂、入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。血糖、凝血时间和电解质等。1818急诊治疗急诊治疗鼻导管吸氧鼻导管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服中药速效救心丸含服静脉缓推吗啡充分止痛

14、，解除焦虑静脉缓推吗啡充分止痛，解除焦虑立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林 150300mg对有适应证的患者在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内应作内应作溶栓治疗（在急诊室或入院溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进进行）。行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术脉腔内成形术（PTCA）1919住院治疗住院治疗 AMI患者来院后应立即开始一般治患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治是监测和防治AMI的不良事件或并的不良事件或并发症。发症。2020一般治疗一般治疗-监测监测 在在CCU或或ICU进行持续心电、血压和进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物血氧饱和度、心肌坏死标记物CKMB、TNI、TNT监测，必要时加血流监测，必要时加血流动力学监测。动力学监测。及时发现和处理心律失常、血流动力及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。学异常和低氧血