急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防1PPT课件下载推荐.pptx

1、6.6.有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAPVAP的独立危险因素。的独立危险因素。流行病学流行病学1.1.国外报道，国外报道，VAPVAP发病率发病率1.61.652.752.7例例/1000/1000日。日。2.2.在我国，在我国，VAPVAP发病率发病率8.48.449.349.3例例/1000/1000日；日；依发病时间，依发病时间，VAPVAP分为早发和晚发分为早发和晚发1.1.早发早发VAPVAP：发生在机械通气：发生在机械通气4 d4 d，多由肺炎链球菌、，多由肺炎链球菌、MSSAMSSA、流感、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏

2、感的病原菌引起；嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；低危患者！2.2.晚发晚发VAPVAP：发生在机械通气4 d4 d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜，多由多重耐药菌或泛耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSAMRSA等引起。等引起。高危患者！3.3.划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰当恰当”、更接近目标性治疗。、更接近目标性治疗。VAP的发病机制的发病机制原因原因气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降胃十二指肠定植菌逆行与移位胃十

3、二指肠定植菌逆行与移位抑酸剂的滥用抑酸剂的滥用医务人员手的媒介传播医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染呼吸机管道的污染上呼吸道和胃腔内定植菌误吸上呼吸道和胃腔内定植菌误吸中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南诊断和治疗指南（2018（2018年版年版）1.1.HAPHAP和和VAPVAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（殖并引起侵袭性损害。（1 1）误吸（）误吸

4、（aspirationaspiration）；）；（2 2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalationinhalation）进入下呼吸道，其致病微生）进入下呼吸道，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAPHAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原也有其他感染途径，如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。2.2.气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露

5、于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAPVAP发生风险明显增高；气管插管内外表面

6、容发生风险明显增高；气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAPVAP。此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAPVAP的发生风险。的发生风险。呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估健康史临床表现辅助检查呼吸机相关肺炎的判断年年龄性

7、性别临床床诊断断病情病情呼吸机的呼吸机的起始起始时间呼吸机的呼吸机的连接方式接方式用用药史史医源性操医源性操作史作史患者的免患者的免疫功能状疫功能状态等等呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估一、健康史一、健康史呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估二、二、临床表床表现发热呼吸道有痰呼吸道有痰鸣音音呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估胸部胸部X线影像影像微生物学微生物学检查气道分泌物定量培养气道分泌物定量培养肺肺组织活活检、血培养等、血培养等三、三、辅助助检查呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估 胸部胸部X X线影像线影像1.1.胸部胸部X X线影像

8、可见新发生的或进展性线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是诊断的浸润阴影是诊断VAPVAP的必要条件。的必要条件。1.1.X X线片敏感性和特异性均较低。线片敏感性和特异性均较低。2.2.胸部胸部CTCT可提高诊断的准确性。可提高诊断的准确性。2.2.同时满足下述至少同时满足下述至少2 2项，可诊断项，可诊断VAPVAP：1.1.体温体温3838或或36101010109 9/L/L或或4103838或或36101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L；气管支气管内出现脓性分泌物。体温；外周血白细胞计数；气管分泌物情况；氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）

9、；胸部胸部X X线片示肺部浸润进展；线片示肺部浸润进展；气管吸出物微生物培养。CPIS综合了临床、影像学和综合了临床、影像学和微生物学结果。微生物学结果。满分满分12分。分。6分即可以诊断为分即可以诊断为VAP。即用于诊断即用于诊断VAP,又用于评估又用于评估VAP的严重程度的严重程度呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎患者的评估 呼吸机相关肺炎的判断呼吸机相关肺炎的判断CPISCPIS-临床肺部感染评分临床肺部感染评分有助于诊断有助于诊断VAPVAP呼吸机清呼吸机清洁与消毒与消毒 呼吸回路的更呼吸回路的更换湿化器的湿化器的选择 吸痰装置及更吸痰装置及更换频率率气管插管路径与鼻气管插管路径与

10、鼻窦炎防治炎防治 声声门下分泌物引流下分泌物引流改改变患者体位患者体位 肠内内营养养气管内气管内导管套襄的管套襄的压力管理力管理 控制外源性感染控制外源性感染与器械相关的与器械相关的预防措施防措施雾化吸入或静脉化吸入或静脉应用抗菌用抗菌药物物选择性消化道去性消化道去污染、染、选择性口咽部去性口咽部去污染染与操作相关的与操作相关的预防措施防措施抬高床抬高床头 评估能否脱机拔管估能否脱机拔管预防防应激性激性溃疡 预防深静脉血栓防深静脉血栓口腔口腔护理、呼吸机管路的冷凝水清除、手理、呼吸机管路的冷凝水清除、手卫生生药物物预防防集束化方案集束化方案呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理

11、呼吸机的消毒主要是指对呼吸机呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统和机器表面的消整个气路系统和机器表面的消毒。毒。1 1、清洁、消毒呼吸机时，应遵、清洁、消毒呼吸机时，应遵照医疗机构照医疗机构“消毒技术规范消毒技术规范”和呼吸机说明书的规定进行。和呼吸机说明书的规定进行。2 2、一次性使用的物品不重复使、一次性使用的物品不重复使用，以免影响其安全性和有效用，以免影响其安全性和有效性。性。1、呼吸机的、呼吸机的清洁清洁与与消毒消毒管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施一、与器械相

12、关的预防措施 按照按照医疗机构消毒技医疗机构消毒技术规范术规范的要求对呼吸机的要求对呼吸机进行清洁与消毒，每日进行清洁与消毒，每日1 1次；受到污染时随时进行次；受到污染时随时进行清洁和消毒。清洁和消毒。尤其是呼吸机表面的调节尤其是呼吸机表面的调节旋钮等高频接触表面更应旋钮等高频接触表面更应加强清洁消毒。加强清洁消毒。1 1、呼吸回路污染是导致、呼吸回路污染是导致VAPVAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可减少减少VAPVAP的发生。的发生。2 2、一项、一项RCTRCT发现，呼吸回路无论是发现，呼吸回路无论是7d7d更换、更换、2

13、23 d3 d更换，还是不定期更换，更换，还是不定期更换，VAPVAP的的发病率均无明显差别。发病率均无明显差别。3 3、一项、一项RCTRCT分别比较了使用加热湿化器分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，热湿交换器，2d2d更换和不定期更换呼吸回更换和不定期更换呼吸回路的病例。结果显示：两种更换方法对路的病例。两种更换方法对VAPVAP发病率无影响。发病率无影响。4 4、一项、一项MetaMeta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAPVAP发病率的趋势。发病率的趋势。2 2、呼吸机回路的更换、呼吸机回路的更换呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机

14、相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施指南推荐指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路机械通气患者无需定期更换呼吸回路呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！1 1、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；度和充分的湿度，为主动湿化方式；2 2、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。3 3、多篇、多篇MetaMeta分析显示，应用加热湿化与湿热交换间分析显示，应用加热湿化与湿热交换间VAPVAP的发的发病率差异无统计学意义。病率差异无统计学意义。3 3、湿化器类型对、湿化器类型对VAPVAP发生的影响发生的影响呼吸机相关肺炎的预防与护理呼吸机相关肺炎的预防与护理 一、与器械相关的预防措施一、与器械相关的预防措施机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置机械通气患者可采用加热湿化或湿热