心血管内科的基本PPT课件下载推荐.ppt

1、日常活动后有症状级：日常活动后有症状 （心衰（心衰级）级）n 级：轻微活动后即有症状（心衰级：轻微活动后即有症状（心衰级）级）n 级：静息状态下有心衰症状（心衰级：静息状态下有心衰症状（心衰级）级）心衰的分期心衰的分期（一一）nA A期期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰高危但是没有器质性心脏病或 心力衰竭症状心力衰竭症状（严重高血压、冠心病、严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、有使用心脏毒性药物治疗或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）风湿热史、心脏病家族史等）nB B期期:有器质性心脏病但是没有心衰症状有器质性心脏病但是没有心衰症状 （左心室肥厚或纤维化、左心室舒张左心室肥

2、厚或纤维化、左心室舒张 或收缩力降低、无症状性心瓣膜病或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死既往心肌梗死）心衰的分期心衰的分期（二二）nC C期期:有器质性心脏病，并且既往或目前有有器质性心脏病，并且既往或目前有 心衰症状心衰症状nD D期期:需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰 （因心衰频繁住院治疗且不能从医院因心衰频繁住院治疗且不能从医院 安全出院者、等待心脏移植者、在家安全出院者、等待心脏移植者、在家 中接受静脉支持治疗者中接受静脉支持治疗者,正在使用机正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受械循环辅助装置者、在重症病房接受 心衰治疗者心衰治疗者）心衰分期的

3、优点心衰分期的优点 u充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础病基础u将心衰作为一个病将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段反映了病情的不同阶段u分期与预后相关分期与预后相关心衰患者临床评估心衰患者临床评估（一）一）n 病史及体格检查病史及体格检查n 二维超声心动图二维超声心动图n 核素心室造影及核素心肌灌注核素心室造影及核素心肌灌注n X线胸片线胸片n 心电图心电图n 冠脉造影冠脉造影n 判断心肌存活的方法：判断心肌存活的方法：n 多巴酚丁胺超声心动图试验多巴酚丁胺超声心动图试验n 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像心肌核素显像n PET心衰

4、患者临床评估心衰患者临床评估（二二）n 液体潴留的评估液体潴留的评估n 体重体重n 颈静脉怒张颈静脉怒张n 下肢及骶部水肿下肢及骶部水肿n 腹水、腹水、胸水胸水心衰高危患者的治疗建议心衰高危患者的治疗建议 （A A期）期）类类*根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（根据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）*根据根据ATP 建议，控制高脂血症（建议，控制高脂血症（B）*避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮避免可以导致增大心衰危险的行为（吸烟、饮 酒和使用违禁药物）（酒和使用违禁药物）（C）*有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压有关的心 血管危险因素病

5、史的患者应用血管危险因素病史的患者应用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失常患者的心室率（控制室上性快速性心律失常患者的心室率（B）*治疗甲状腺疾病（治疗甲状腺疾病（C）*定期评估心衰的体征与症状（定期评估心衰的体征与症状（C）对无症状左心功能不全者的治疗建议对无症状左心功能不全者的治疗建议 （B B期）期）u心肌梗死者，无论心肌梗死者，无论LVEF多少，均应用多少，均应用 ACEI（A）u LVEF降低者，无论是否有心梗史，均应用降低者，无论是否有心梗史，均应用ACEI（B）u 近期心梗史者，无论近期心梗史者，无论LVEF多少，均应用多少，均应用阻断剂（阻断剂（A）u LVEF降低者，无论

6、是否有心梗史，均应用降低者，无论是否有心梗史，均应用阻断剂（阻断剂（B）u 严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形严重影响血流动力学的瓣膜病者，作瓣膜置换或成形 术（术（B）对有症状左心室收缩功能不全治对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议（疗的建议（C C期）期）类类.*有液体潴留证据患者使用利尿剂（有液体潴留证据患者使用利尿剂（A）*所有患者给予所有患者给予ACEI，除非有禁忌症，除非有禁忌症（A）*所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需所有稳定的患者（无液体潴留、近期不需 静脉使用正性肌力药物）给予静脉使用正性肌力药物）给予阻断剂阻断剂,除非有禁忌症除非有禁忌症（A）*洋地黄改善心衰

7、症状，除非有禁忌症洋地黄改善心衰症状，除非有禁忌症（A）对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议对有症状左心室收缩功能不全治疗的建议 （C C期）期）u 近期或目前有近期或目前有级症状，肾功能和血钾级症状，肾功能和血钾 正常者正常者 使用螺内酯（使用螺内酯（B）u 由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受由于咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用者，使用 ARB（A）u 在应用洋地黄、利尿剂和在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用阻断剂基础上联合应用 肼屈嗪和硝酸盐类（肼屈嗪和硝酸盐类（B）终末期难治性心衰患者的治疗建议终末期难治性心衰患者的治疗建议 （期）（期）类类*仔细评价和控制液体潴留（）仔细

8、评价和控制液体潴留（）*合适患者考虑作心脏移植（）合适患者考虑作心脏移植（）*专门心衰的方案专门心衰的方案*列入、期的列入、期的类建议类建议b类*有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）有持续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）*严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）严重的二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）*持续滴注正性肌力药物来减轻症状（）持续滴注正性肌力药物来减轻症状（）类类 *部分左心室切除（）部分左心室切除（）*常规间歇滴注正性肌力药物（）常规间歇滴注正性肌力药物（）CRTCRT治疗治疗（三腔同步起搏治疗三腔同步起搏治疗）u心功能心功能III-IVIII-IV级级（非卧床非卧床

9、），LVEFLVEF35%35%，QRSQRS时限时限0.12s,0.12s,窦性心律（窦性心律（I I类，类，A A）。）。u心功能心功能III-IVIII-IV级，级，LVEF35%LVEF35%，QRSQRS时限时限0.12s0.12s，房颤患者（，房颤患者（IIaIIa，B B）。u心功能心功能III-IVIII-IV级，级，LVEF35%LVEF35%，依赖心依赖心脏起搏者。脏起搏者。2008ACC/AHA/HRS guideline高血压病的治疗高血压病的治疗pp中国的患病率中国的患病率 In 1959,5.11%In 1979,7.73%In 1991,11.88%1/8pp 随

10、年龄而增加随年龄而增加.pp 北方高于南方北方高于南方 流行病学流行病学 category SBP（mmHg）DBP（mmHg）optimal 120 80 normal 130 85 high normal 130139 8589hypertension grade1（mild）140159 9099 grade2（moderate）160179 100109 grade3（severe）180 110Isolated systolic hypertensiongrade1 140159 90grade2 160 级级预后危险分层预后危险分层危险因素和病史危险因素和病史血压血压（mmHg）1

11、级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危险因个以上危险因素、或糖尿病或素、或糖尿病或靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危1010年内发生心脑血管事件的概率：年内发生心脑血管事件的概率：15%（30%（）,30%（极高危极高危）高血压病的治疗高血压病的治疗n非药物治疗非药物治疗n药物治疗药物治疗n血压控制的目标值：血压控制的目标值：一般主张一般主张140/90mmHg合理膳食合理膳食：戒烟限酒戒烟限酒 低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果低

12、盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果减轻体重减轻体重：体重指数（体重指数（IMB）（）（kg/m2）10001000万万n20202020年：年：20002000万万n增加原因：增加原因：n老龄化老龄化n心梗存活率提高心梗存活率提高n心脏手术增加心脏手术增加流行病学现状流行病学现状（中国中国）房颤按发生时间分类房颤按发生时间分类（3p）初发房颤初发房颤阵发性房颤阵发性房颤持续性房颤持续性房颤永久性房颤永久性房颤48h-748h-7天天,能自能自动转为窦律动转为窦律不能自动不能自动转为窦律转为窦律房颤的主要危害房颤的主要危害 临床症状临床症状 心力衰竭（房室搏动不协调）心力衰竭（房室搏动不协调）

13、栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓，外周血栓栓塞占栓塞占20%20%）临床症状临床症状n心悸、心慌心悸、心慌n心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥房颤伴长间隙房颤伴长间隙 正常人的正常人的5 5倍倍,占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的19%19%阵发性和慢性房颤同样危险阵发性和慢性房颤同样危险栓栓 塞塞 血栓栓塞血栓栓塞-非常严重的问题非常严重的问题房颤卒中的危险因素房颤卒中的危险因素1.4心衰心衰（C Chronic heart failure）hronic heart failure）2.5既往脑卒中或既往脑卒中或TIATIA发作（发作（S Stroketro

14、ke）1.6高血压高血压 （H Hypertension）ypertension）1.4年龄年龄（Age）1.7糖尿病糖尿病（D Diabetes mellitus）iabetes mellitus）相对危险度相对危险度 （RR）危险因素危险因素（J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.）n维持窦律治疗维持窦律治疗抗心律失常药物抗心律失常药物射频消融射频消融外科治疗外科治疗n 非复律治疗非复律治疗控制心室率控制心室率抗栓治疗抗栓治疗药物药物非药物非药物治治 疗疗（一）控制心室率药物（一）控制心室率药物 指指 南南 n -受体阻滞剂：受体阻滞剂：AAn 非二氢吡啶类非

15、二氢吡啶类CCBCCB：AA 异搏定，地尔硫卓异搏定，地尔硫卓n 洋地黄：洋地黄：B-B-心衰首选心衰首选n 胺碘酮：胺碘酮：BB休息心率休息心率60-8060-80次次/分分,轻微活动轻微活动不超过不超过9090次次/分分抗栓治疗抗栓治疗u 药物治疗药物治疗 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板u非药物治疗非药物治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 外科结扎外科结扎LAAACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南20062006l无论何种类型房颤，也无论何种类型房颤，也无论是否有严重症状无论是否有严重症状l治疗上首要考虑的问题治疗上首要考虑的问题之一即是是否需要抗凝之一即是是否需要抗凝肝素肝素抗血小板药物华法林抗血小板药物华法林复合抗血小板药物复合抗血小板药物单个抗血小板药物单个抗血小板药物华法林华法林直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂房颤的抗栓药物治疗房颤的抗栓药物治疗ACC/AHA/ESC2006指南指南瓣膜狭