心房纤颤的治疗及指南PPT文件格式下载.ppt

1、感性房颤，迷走性房颤等。流行病学流行病学n n发病率：约占总人口的0.4%，并随年龄增加，60岁的人口80岁则人口 6%（Framingham研究）；男性发病率高于女性；在伴有心功能减退和瓣膜心脏病时发病率增加。预后预后n n在非风湿性AF年缺血猝中为5%，是非AF病人的2-7倍；1/6的脑猝中为AF引起；非瓣膜性AF其一过性和无症状脑猝中，年发生率7%；Framingham研究脑猝中年发生率随年龄增加1.5%（50-59岁），在80-89岁达23.5%；房颤病人的死亡率是窦性心律的二倍（伴有潜在心脏病）房颤的病理生理房颤的病理生理 心房因素n n房颤病人的心房病理：持续性房颤的病人心房纤维表

2、现为正常和病变纤维交错的斑点状纤维化，脂肪变性。这种病理改变可以影响窦房结，是原发性病变还是继发性很难判断；66%的特发性房颤心房肌有炎性改变；还可发现心房肌有肥大，和进行性心房扩大。房颤发生的机理n n自律性增高：一个或多个点在心房或静脉与心房肌连结处自律性增高（灶性房颤源于肺静脉或腔静脉等）n n折返机制：一个或多个折返波，形成子波折返；子波的数量取决于心房肌不同部位的不应期，心肌质量，传导速度等n n在W-P-W：可诱发三种房颤（I型单以折返从前传向右心房；II型1-2个波前向传导；III型多个波向不同方向传导主环折返n n主环折返示意主环折返示意图，主折返环图，主折返环为黑尖头，在为黑

3、尖头，在中心由于功能中心由于功能性不应期形成性不应期形成阻滞。阻滞。多环折返n n在电位标测在电位标测在电位标测在电位标测192192个点，在人持续性个点，在人持续性个点，在人持续性个点，在人持续性AFAF时左房记录到时左房记录到时左房记录到时左房记录到4 4个折返激动，个折返激动，个折返激动，个折返激动，在右心房记录到在右心房记录到在右心房记录到在右心房记录到3 3个折返激动。个折返激动。n nI I型在右房单极记录，不型在右房单极记录，不型在右房单极记录，不型在右房单极记录，不同方向跨过右房游离壁同方向跨过右房游离壁同方向跨过右房游离壁同方向跨过右房游离壁快速扩散，表现为单一快速扩散，表现

4、为单一快速扩散，表现为单一快速扩散，表现为单一电位。电位。n nIIII型可记录到大多为长型可记录到大多为长型可记录到大多为长型可记录到大多为长双的电位和碎裂电位，双的电位和碎裂电位，双的电位和碎裂电位，双的电位和碎裂电位，由于在心房的不同部位由于在心房的不同部位由于在心房的不同部位由于在心房的不同部位由于不应期随机发生了由于不应期随机发生了由于不应期随机发生了由于不应期随机发生了阻滞，表现的不规则电阻滞，表现的不规则电阻滞，表现的不规则电阻滞，表现的不规则电位。位。n nIIIIII型其电位为多个成分，型其电位为多个成分，型其电位为多个成分，型其电位为多个成分，伴极高频率的碎裂波和伴极高频率

5、的碎裂波和伴极高频率的碎裂波和伴极高频率的碎裂波和高度的慢传导、传导阻高度的慢传导、传导阻高度的慢传导、传导阻高度的慢传导、传导阻滞、自旋波，在此情况滞、自旋波，在此情况滞、自旋波，在此情况滞、自旋波，在此情况下发现房内的传导阻滞下发现房内的传导阻滞下发现房内的传导阻滞下发现房内的传导阻滞或慢传导的区域变的不或慢传导的区域变的不或慢传导的区域变的不或慢传导的区域变的不可能。可能。A LAA LA发出快速的点状发出快速的点状发出快速的点状发出快速的点状冲动，沿空间弥散，冲动，沿空间弥散，冲动，沿空间弥散，冲动，沿空间弥散，由于不应期在一些区由于不应期在一些区由于不应期在一些区由于不应期在一些区域

6、形成阻滞形成颤动域形成阻滞形成颤动域形成阻滞形成颤动域形成阻滞形成颤动波。波。B B 为多个折返环形成颤为多个折返环形成颤为多个折返环形成颤为多个折返环形成颤动。动。C C 一个微子波形成的波一个微子波形成的波一个微子波形成的波一个微子波形成的波散散散散n n房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的房颤自发转复为窦性心律，房颤时右房表现为规律的A A波，但波，但波，但波，但在左心房为混乱的在左心房为混乱的在左心房为混乱的在左心房为混乱的A A波（多个子环折返）波（多个子环折返）波（多个子环折返）波

7、（多个子环折返）房颤时的房室传导n n房颤时激动经房颤时激动经2 2条路径（后路经终末脊，前路条路径（后路经终末脊，前路经房间隔）传入房室结；房室结经房间隔）传入房室结；房室结-HisHis束传导取束传导取决于前路和后路传入决于前路和后路传入AVAV结的相对激动时间。其结的相对激动时间。其它影响因素为：固有传导时间，不应期，隐匿它影响因素为：固有传导时间，不应期，隐匿传导，自主神经张力等。传导，自主神经张力等。W-P-W W-P-W的传导：的传导：AFAF经旁路引路快速心室反应；经旁路引路快速心室反应；洋地黄，钙拮抗剂和洋地黄，钙拮抗剂和B B阻滞剂可减慢阻滞剂可减慢AVAV结传导，结传导，不

8、阻断旁路传导并能增加其传导，常引起低血不阻断旁路传导并能增加其传导，常引起低血压或心脏骤停，此时须电转复，如血流动力学压或心脏骤停，此时须电转复，如血流动力学稳定可用药物转复或减慢旁路传导。稳定可用药物转复或减慢旁路传导。房颤时心肌和血流动力学n nAFAF时引起的血流动力障碍：心房失同步收缩，时引起的血流动力障碍：心房失同步收缩，房室收缩顺序丧失，心室律不规律，不适当的房室收缩顺序丧失，心室律不规律，不适当的快心市律等明显减少快心市律等明显减少COCO，在病人伴有心室舒张在病人伴有心室舒张充盈损害时优为明显。充盈损害时优为明显。n n持续的心房快频率损害心房的收缩功能（心动持续的心房快频率损

9、害心房的收缩功能（心动过速介导的心房心肌病），在复律后其收缩恢过速介导的心房心肌病），在复律后其收缩恢复延迟。复延迟。n n持续过快的心室律（持续过快的心室律（130130次次/分）可引起扩张分）可引起扩张性心肌病，性心肌病，HFHF可以是可以是AFAF的初发表显；其原理的初发表显；其原理有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重有心肌能量耗竭，缺血，钙调控异常，心肌重构等。构等。血栓形成和栓塞n n血栓形成的病理生理：血栓形成的病理生理：AFAF形成的血栓多数位于形成的血栓多数位于左心耳（左心耳（LAALAA），），经胸超声心动图无意义，食经胸超声心动图无意义，食道超声（道超声（TEETEE）

10、对其特异性高且敏感；对其特异性高且敏感；LAALAA血血流速度减慢，伴随自然显影（流速度减慢，伴随自然显影（SECSEC）提示血栓提示血栓形成；预测自然显影的因素有：形成；LALA大小，大小，LAALAA血流速度，血流速度，LVLV功能不良，纤维蛋白水平，功能不良，纤维蛋白水平，红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤红细胞压积，主动脉粥样硬化等，房颤4848小时小时既可在既可在TEETEE发现有血栓形成。发现有血栓形成。n n临床相关因素：高血压增加临床相关因素：高血压增加AFAF栓塞的危险，常栓塞的危险，常伴有伴有LAALAA血流减慢，和血流减慢，和LAALAA的自然显影，预示的自然显影，预示血

11、栓的形成；血栓的形成；HPHP时的时的LVLV舒张功能减退可影响舒张功能减退可影响LALA的血流动力学；年龄的增加也伴有的血流动力学；年龄的增加也伴有LALA的扩的扩大，影响大，影响LAALAA流速和流速和SECSEC，它也是动脉硬化的它也是动脉硬化的因素；动脉硬化也是危险因素。因素；房颤的临床表现和生活质量房颤的临床表现和生活质量房颤的原因和伴随疾病n nAFAF的急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，的急性病因：饮酒，外科手术，电解质紊乱，心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原心肌炎，肺栓塞和甲状腺机能抗劲。最常见原因是心肌梗塞和心胸手术。因是心肌梗塞和心胸手术。n nAFAF不合并心血

12、管疾病：在年青病人，不合并心血管疾病：在年青病人，30-40%30-40%的阵发性的阵发性AFAF，和和20-25%20-25%的持续性的持续性AFAFn nAFAF合并心血管疾病：瓣膜病，合并心血管疾病：瓣膜病，CADCAD，HPHP（尤尤其是其是LVLV肥厚）肥厚）n n神经性神经性AFAF：迷走迷走N N或交感或交感N N的张力异常可触发的张力异常可触发AFAF。临床表现n nAF可以有症状，也可无症状，取决于病人的心室率，心功能，AF持续时间，病人的耐受性。n n症状有：心悸，胸痛，气短，疲乏，头晕；多尿（心房肽作用）；AF可诱发心动过速心肌病；晕厥在伴SSS，主动脉瓣狭窄，HCM，脑

13、血管病，或W-P-W时常出现。生活质量n nAFAF引起的猝中造成的机体功能损害（引起的猝中造成的机体功能损害（SPAF SPAF Stroke Prevention in AF StudyStroke Prevention in AF Study）n n心律紊乱造成的生活质量下降心律紊乱造成的生活质量下降（AFFIRM trial AFFIRM trial AF AF Follow-up Investigation of Rhythm ManagementFollow-up Investigation of Rhythm Management；PIAF trialPIAF trial Pha

14、rmacological Intervention in AFPharmacological Intervention in AF）；AVAV消融并植入起搏消融并植入起搏器可提高生活质量器可提高生活质量n n长期服用抗凝药物血液检查和多种药物的相互长期服用抗凝药物血液检查和多种药物的相互作用影响作用影响AFAF病人的生活质量；长期抗凝病人选病人的生活质量；长期抗凝病人选择择40%40%。房颤病人的临床评价 AF的全面评价决定了它的治疗策略最基本评价1.1.病史和体查病史和体查 用于确定：用于确定：AFAF的症状的症状 临床类型（初发，阵发性，持续性，永久性）临床类型（初发，阵发性，持续性，永久

15、性）初发症状，初发症状，AFAF的发病过程的发病过程 AFAF的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式 已经治疗的药物反应已经治疗的药物反应 合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）2.心电图 用于确定：节律（确定房颤）节律（确定房颤）LVLV肥厚肥厚 P P波时限，形态，或波时限，形态，或 f f波波 心室预激心室预激 束支传导阻滞束支传导阻滞 心肌梗塞心肌梗塞 其它房性心律失常其它房性心律失常 测量和随访药物治疗的测量和随访药物治疗的RRRR，QRSQRS，QTQT间期间期3.胸部X线检查 用于确定：肺实质的异常肺实质的异常 肺血管异常肺血管异常4.甲状腺功能 初发性初发性AFAF心率难以控制，或心率难以控制，或AFAF转复后复发转复后复发 5.5.超声心动图超声心动图 用于确定：瓣膜性心脏病