心功能不全治疗的进展-朱俊PPT文件格式下载.ppt

1、基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植?有关心衰理论和实践的进展有关心衰理论和实践的进展有关心衰的研究向两个方面发展：有关心衰的研究向两个方面发展：微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗微观方面：心衰发病的分子生物学机制及基因治疗 宏观方面：大规模临床试验宏观方面：大规模临床试验（循证医学循证医学）新药的临床评价新药的临床评价 老药的重新评价老药的重新评价 新治疗方法的评价新治疗方法的评价 观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、观察重点为预后指标：总死亡率、心脏病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活质量等心衰加重、心衰住院、猝死、生活质

2、量等急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择药物治疗的选择 一般措施：吸氧，体位，吗啡等一般措施：吸氧，体位，吗啡等 利尿剂：在三大类药物中首选利尿剂：在三大类药物中首选 作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷作用：利尿，血管扩张（静脉为主），减轻前负荷 制剂：襻利尿剂，如速尿制剂：襻利尿剂，如速尿40200mg 血管扩张剂：无禁忌症时立即应用血管扩张剂：无禁忌症时立即应用 硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，硝酸甘油：用于冠心病心衰，小剂量减轻前负荷，大剂量也可降低后负荷大剂量也可降低后负荷 硝普钠：

3、用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油硝普钠：用于其它心衰，冠心病心衰单用硝酸甘油效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用效果不好，合并高血压等情况，可与硝酸甘油合用急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题药物治疗的选择药物治疗的选择 洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血洋地黄制剂：用于收缩功能不全，窦性心律时应放在血管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑管扩张剂后使用，在快速房颤或房扑时应早用（房扑效果可能不好）效果可能不好）非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用非洋地黄类正性肌力药物：在前述措施无效时使用 拟交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺拟交感胺：多巴胺

4、，多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农，米力农 其它：氨茶碱类，激素类等其它：氨茶碱类，激素类等急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题急性心肌梗死并左心衰中洋地黄的应用问题 动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心动物实验证实，在冠状动脉闭塞早期，洋地黄无增加心室功能的作用室功能的作用 正常心肌已处于最大被刺激状态正常心肌已处于最大被刺激状态 缺血心肌对洋地黄不起反应缺血心肌对洋地黄不起反应 正常心肌与缺血心肌运动不协调正常心肌与缺血心肌运动不协调 梗死数日后可显示满意的作用梗死数日后可显示满意的作用

5、临床应用指征：临床应用指征：AMI合并心衰和快速房颤（房扑）合并心衰和快速房颤（房扑）AMI合并心衰但为窦律时不宜应用合并心衰但为窦律时不宜应用 远期应用较急性期作用明显，但不改善预后远期应用较急性期作用明显，但不改善预后急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 气管插管并终末正压通气气管插管并终末正压通气:机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水机制：防止肺泡塌陷，增加气体交换，减少间质水肿肿 适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显适应症：经药物治疗无效的急性肺水肿，伴有明显CO2潴留，经各种治疗后潴留，经各种治疗后PAWP18m

6、mHg，经呼吸器经呼吸器50%氧通气后氧通气后PaO260mmHg 终止标准：终止标准：50%O2,PEEP=0,PaO280mmHg;PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降量下降，血压下降急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰治疗中的一些问题急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法 血液滤过（血液滤过（CAVH，CVVH）：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷 适应症：经药物、适应症：经药物、PEEP或或IABP后后PAWP18mmHg；伴有严重浮肿；稀释性低钠；伴有肾

7、功能伴有严重浮肿；伴有肾功能不全不全 机械辅助循环：机械辅助循环：IABP：用于用于AMI并严重心衰和心源性休克，手术并严重心衰和心源性休克，手术后低心排血量后低心排血量 左心辅助泵：当左心辅助泵：当PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均动脉压平均动脉压65mmHg时考虑应用时考虑应用关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用关于洋地黄在心衰中的应用 至今已应用至今已应用200余年余年 心脏病的病种已经发生了明显的变化心脏病的病种已经发生了明显的变化 洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药洋地黄对窦性心律的作用不一致，无法用心率来判定药物

8、有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地物有无作用，而伴有窦性心律的心衰已经占了主导地位位 已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了已经认识到收缩功能不全和舒张功能不全的区别，有了比较可靠的区别二者的检测方法比较可靠的区别二者的检测方法 需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价需要对洋地黄在窦性心律心衰中的作用进行重新评价洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIG）N Eng J Med 1997;336:525-533N Eng J Med 1997;525-533 目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率目的：评价地高辛对窦性心律心衰病人死亡率和发病率的作用

9、的作用 观察疾病观察疾病:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 设计设计:随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：6800例例LVEF0.45，988例例LVEF0.45，所有病所有病人都是窦性心律，都有心衰人都是窦性心律，都有心衰 治疗：地高辛或安慰剂治疗：地高辛或安慰剂 随访：随访：37个月（个月（2858个月）个月）伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂伴随治疗：鼓励用转换酶抑制剂洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIG）结果结果:LVEF0.45组组洋地黄研究组实验（洋地黄研究组实验（DIGDIG）在在LVEF0.45组，二组死亡率相同组，二组死亡率相同

10、 结论：在心衰（结论：在心衰（LVEF0.45）中，地高辛使住院率和因中，地高辛使住院率和因心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常心衰恶化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常的发生率与对照组无异的发生率与对照组无异 目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改目前的看法：地高辛可以用于收缩功能不全，可用于改善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全善症状和生活质量。不宜用于舒张功能不全非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物分类：分类：拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、拟交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心胺、吡丁醇、舒喘宁、左旋多巴吡

11、丁醇、舒喘宁、左旋多巴 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 胰高血糖素胰高血糖素 1.6-二磷酸果糖二磷酸果糖非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 机制：作用于心肌的机制：作用于心肌的1受体而发挥正性肌力作用受体而发挥正性肌力作用 肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素因正性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，性速率作用，强烈的血管收缩或血管舒张作用，不利于心衰的治疗不利于心衰的治疗 非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 多巴胺：多巴胺：作用机制：有剂量依赖性作用机制：有剂量依赖性

12、指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主指征：各种心衰，包括手术后低心排血量，但不主张用于急性肾衰无尿的治疗张用于急性肾衰无尿的治疗 用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，用法：根据指征决定用量，可与硝普钠，硝酸甘油，氨力农，多巴酚丁胺合用氨力农，多巴酚丁胺合用非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用于心肌的1受体和受体和受体，无多巴胺受受体，无多巴胺受体作用体作用 作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作作用：提高心排血量，减低外周阻力，心率增加作用较轻，无肾动脉扩张作用用较轻，无肾动脉扩张作用 指征：各种心衰，包括手术后低心排血

13、量指征：各种心衰，包括手术后低心排血量 用法：用法：2.5g/分分.公斤开始，逐渐加量，最大可达公斤开始，逐渐加量，最大可达15g/分分.公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用公斤，可与多巴胺、硝普钠、氨力农等同用 副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜长时副作用：不宜长时间使用间使用非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物拟交感胺拟交感胺 其他其他1受体兴奋剂受体兴奋剂 对羟苯心安：静脉对羟苯心安：静脉15 g/分分.公斤，口服公斤，口服30200 g/日日 吡丁醇：口服吡丁醇：口服20mg tid 舒喘宁：口服舒喘宁：口服48mg tid 间羟舒喘宁：口服间羟舒喘宁：口服2.55mg t

14、id 左旋多巴：左旋多巴：0.25 tid，同时服用同时服用Vit B6 10mg tid 以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不以上药物均无确切的疗效和副作用评价，目前已基本不用用非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶作用机制：抑制细胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降降解减少，解减少，cAMP增加，心肌内钙内流增加而产生正性增加，心肌内钙内流增加而产生正性肌力作用肌力作用 氨力农：氨力农：作用：心脏：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对作用：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，对心率、心电图无影响。血管：直接扩张作用心率、心电图无影响。直接扩张作用 血流动力学效应：血流动力学效应：PAWP，CO。SVR，PVR，右房压右房压，血压轻度，血压轻度。作用在用药后。作用在用药后120分钟最明显分钟最明显非洋地黄正性肌力药物非洋地黄正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂磷酸二