循证求源建立中国的产科麻醉指南优质PPT.ppt

1、年。v同比中国的产妇死亡人数比美国多同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是人，是9.11.死亡数的近死亡数的近2倍。倍。分娩与优生分娩与优生影响优生因素影响优生因素v在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤大脑皮质损伤v若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。v出生前的原因占出生前的原因占20%30%。v围产期的原因占围产期的原因占70%80%v出生后的原因占出生后的原因占10%

2、20%中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部，2006监测地区孕产妇死亡率监测地区孕产妇死亡率（1/10万万）年份年份Year总计总计Total城市城市Urban农村农村Rural199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200150.233.161.9200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.0高危险高危险（1/1000）一般非常安全（80k选择硬膜外麻醉v血小板计数80k选择腰麻v血小板55K禁忌椎管内阻滞v选择全身麻醉要注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动Hawkins,Ane

3、sthesiology 1997;86:273产科术后镇痛产科术后镇痛 药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。但镇痛效果不确切 PCEA；最常用，镇痛效果好，安全可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症（推荐采用）罗哌卡因配方PCIA：常用药物为芬太尼或曲马多，效果稍差于PCEA（凝血功能异常时采用），切忌药物过量分娩镇痛的方法v局部麻醉 v骶管阻滞 v硬膜外镇痛 v腰麻-硬膜外联合镇痛 v静脉自控镇痛v吸入麻醉镇痛 充分镇痛充分镇痛尽少的运动阻滞尽少的运动阻滞v分娩期麻醉监护分娩期麻醉监护v1一般处理一般处理.v仅用于有镇痛需求者。药物选择取决于医生、病仅用于有镇痛需求者。药物选择取决于医生、病人

4、、产程进展和医疗条件。小剂量局麻药加或不人、产程进展和医疗条件。小剂量局麻药加或不加阿片类药，不引起运动阻滞。不一定补液，但加阿片类药，不引起运动阻滞。不一定补液，但要建立液路，并能处理椎管内麻醉的并发症。要建立液路，并能处理椎管内麻醉的并发症。v2镇痛时间及结果镇痛时间及结果v提早实施（宫口达提早实施（宫口达5cm）可改善镇痛效果，）可改善镇痛效果，切与母、胎、新生儿并发症不相关。切与母、胎、新生儿并发症不相关。v硬膜外连续输注镇痛硬膜外连续输注镇痛v文献和专家都支持此法优于静脉镇痛，对剖宫产文献和专家都支持此法优于静脉镇痛，对剖宫产率无影响；不延长产程；不降低自然分娩率；不率无影响；不增加

5、母体并发症；不增加胎儿并发症。增加母体并发症；v美国 85%的产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%v英国1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%v加拿大剖宫产率：19%v日本剖宫产率：7.3%v我国的分娩镇痛率不足5%，而剖宫产率却高达50%，甚至更高v世界卫生组织倡导的剖宫产率为15可行走式分娩镇痛（AEA）v特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛v方法：PCEA和CSE均可v药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1，蛛网膜下腔不超过2mgv优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程0.1罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗

6、哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力镇痛又充分保留孕妇运动能力 姚尚龙姚尚龙姚尚龙姚尚龙 临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，临床麻醉学，2003,8:469-4722003,8:469-472孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）v穿刺点：L2-3或L3-4，控制平面T10以下v药 物：0.075-0.125罗哌卡因（布比卡因）1-2ug/ml芬太尼 v设 置：首剂8-10ml，每小时量6-8ml，PCA量3ml,锁定时间15分钟 v优缺点：镇痛效果满意

7、，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）v于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出针芯v从硬膜外套管针中置入脊麻针v向蛛网膜下腔注入局麻药v取出脊麻针v置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药腰麻-硬膜外联合镇痛（CSE）优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛、感染穿刺针的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别Rawal N.Anesthesiol Clin North America 2000,18:267-95.静脉自控镇痛（PCIA）v方法：电脑泵设置首剂量、维持量、PCA量，静脉输注v药物：以阿

8、片类药为主，新药雷米芬太尼 受到重视v应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，PCIA有应用的价值，其缺点为可能对胎儿有一定影响分娩镇痛对母婴安全性的影响v大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的v各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响分娩镇痛对分娩机制的影响v分娩的发生、发展及完成由胎盘胎 儿分泌的一系列激素所决定 v“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力v研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘胎 儿这一“系统”中各种激素的分泌 姚尚龙姚尚龙 中华麻醉学，中华麻醉学，2004,3:237-239，对产程以

9、及分娩方式的影响v分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱v辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度相关 v分娩时产妇主动用力的愿望减弱 相应的对策v积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩的一过性减弱 v降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛v积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率v研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对 产程及分娩方式的影响Clark A Am J obstet Gynecol,1998,179:1527.使用布比卡因后的心脏毒性事件病人数病人数病人数病人数 布比卡因剂量布比卡因剂量布比卡因剂量布比卡因剂量 死亡数死亡数死亡数死亡数（mg）mg）

10、mg）mg）非产科手术非产科手术非产科手术非产科手术1414141450-36050-36050-36050-3605 5 5 5产科手术产科手术产科手术产科手术 0.5%0.5%0.5%0.5%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因8 8 8 875-13575-13575-13575-1356 6 6 6 0.75%0.75%0.75%0.75%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因2727272750-18050-18050-18050-18010101010总总总总 数数数数4949494921212121RelzRelzRelzRelz and and and and NathNathNathN

11、ath,1986,1986,1986,1986Why Needed New Local Anesthetics?vCardiacarrestordeathduringregionalanesthesia（AlbrightGA,1971）-3cases:BPBwith0.5%bupivacaine,-1case:Biersblockwith0.5%bupivacaine-1case:caudalblockwithetidocaine,-1case:epiduralblockwith0.75%BforC/S（MarxGF,1984）-sporadiccasesofmaternaldeath,epi

12、duralanesthesiawith0.75%bupivacaineforC/S（HealthML,1982）-fivedeathsafterBiersblock（malfunctionoftourniquet,bupivacaine）FDA:0.75%bupivacaine was no longed mmended for obstetric anesthesia 罗哌卡因在产科麻醉中的应用v麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性v罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全v收缩血管，无需用肾上腺素v临床应用剂量大于布比卡因v常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.50.75，最大浓度1.0%蛛网膜下腔：1015mgSanders Sanders，Anaesthesia.2004;59:988-92