医疗质量与病历书写PPT文件格式下载.pptx

1、6加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。基础医疗质量管理7.评审前三年未发生一级医疗事故（含评审年度）。8.建立医疗质量管理责任追究制。环节医疗质量管理 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。完善各类会诊制度，医师外出会诊严格执行医师外出会诊管理暂行规定。建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。终末

2、质量管理 1.对出科病历的评审 2.疗效指标的评定 3.病种质量与费用分析9 病历书病历书写基本要求写基本要求101、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。112、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：书写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试（+）、体温单，过敏药物、体温单，过敏药物名称不用红笔。名称不用红笔。计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。123 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。症状、体征、

3、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。134、修改：修改：原则上不许涂改原则上不许涂改。修改方法：用修改方法：用双线双线划在错字上，保留划在错字上，保留原纪录清楚、可原纪录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、粘、涂等。不得刮、粘、涂等方法方法掩盖或去除原来字迹掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。责任。修改补充病历及签名不要求用红笔。修改范围：实习、试用期人

4、员由在本院注册的医务人修改范围：实习、试用期人员由在本院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由机构根据胜任工作员审阅、修改并签名。进修人员由机构根据胜任工作情况认定后书写病历。情况认定后书写病历。145、权限（签名）、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书（模仿模仿代签名代签名）:不允许不允许156、日期和时间、日期和时间使用使用阿拉伯数字，采用阿拉伯数字，采用24小时制小时制记录。记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记

5、录、抢救急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 与医疗行为相符，与医疗行为相符，必要时可请病人或家属签字必要时可请病人或家属签字。167、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成患者就诊时及时完成 抢救记录：抢救记录：抢救结束后抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院

6、记录、出院入院记录、出院（死亡死亡）记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录：一周内一周内 阶段小结：阶段小结：每个月每个月 病程记录：后面会讲到病程记录：后面会讲到 化验单、医学影像检查资料等：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 178、页码页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、

7、病历号等），标注页码，排序正确。，标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页等。页等。纸张大小、质地要整齐划一。189、计算机打印病历：计算机打印病历：按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并及时的内容录入并及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印，符合病历保存期限和复印的要求。的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑

8、过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。19 二、门（急）诊病历书写内容及要求二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历门（急）诊病历：包括病历首页（手册封面）、包括病历首页（手册封面）、病历记录、辅助检查报告单等病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页门（急）诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面门诊手册封面：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等

9、项目。20门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录：初诊病历记录初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录复诊病历记录：包括就诊时间、科别、：包括就诊时间、科别、主诉、病史主诉、病史、必、必要的体格检查和辅助检查结果、要的体格检查和辅助检查结果、诊断诊断、治疗处理意见和、治疗处理意见和医师签名等医师签名等。21急诊留观记录急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察：是急诊患者因病情需要留院观察期间

10、的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。病历抢救记录书写内容及要求执行。22 三、住院病历书写内容及要求三、住院病历书写内容及要求住院病历住院病历：住院病案首页、入院记录、住院病案首页、入院记录、病程记录、病程记录、病程记录、病程记录、手术、麻醉、手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书输血、特殊检查（治疗

11、）同意书;病危（重）通知书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等料、病理资料等.23 （一一）入院记录入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内 完成时间完成时间 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录：出院后出院后24小时内小时

12、内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录：死亡后：死亡后24小时内小时内 24 表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容，各表格栏认真填包含入院记录要求的全部内容，各表格栏认真填写。无内容者填写。无内容者填“/”或或“”。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。后使用。25 再再次或多次入院记录次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时

13、间；症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病然后再书写本次入院的现病史。（史。（24小时内由经治医师完成小时内由经治医师完成）既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略可以从略，只补充，只补充新的情况，但需注明新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求和格式书写。并将过去的诊断列入既往史中。26 24小时内入出院记录小时内入出院记录患者入院不足患者入院不足2424小时出院。（出院后小

14、时出院。（出院后2424小时内由执业医师小时内由执业医师完成）完成）内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写入院记录，如已写入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写可按一般住院患者的病历书写格式书写相关内容。相关内容。入院超过入院超过8 8小时出院者，小时出院者，需在入院需在入院8 8小时内完成书写首次病小时内完成书写首次病程记录。程记录。27 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.（死亡死亡24小时内由经治小时内由经治医师完成医师完成）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊间