妊娠合并糖尿病诊治指南优质PPT.ppt

1、561-95妊娠期糖尿病（GDM）的诊断尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75g OGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L（92mg/dl）1h血糖血糖10.0mmol/L（180mg/dl）2h血糖血糖8.5mmol/L（153mg/dl）GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L90百分位百分位发生率（发生率（%）302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）543210新生儿低血糖新生儿低血糖血糖分组血糖分组1234567剖宫产剖宫产发生率（发生率（%）

2、35302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）35302520151050脐带血脐带血C肽肽 90百分位百分位血糖分组血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%DabeleaD.DiabetesCare2007Clau

3、sen TD,et al.Diabetes Care.2008;31（2）:340-6Clausen TD,et al.J Clin Endocrinol Metab.2009;94（7）:2464-70Dabelea D.Diabetes Care.2007;30 Suppl 2:S169-74妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）杨

4、慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169GDM患者酮体水平增加Gin H,et al.Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力Rizzo T et al.N Engl J Med.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental-development指数检测，在婴

5、儿3、4、5岁时进行Standford-Binet智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数（2岁时检测）血-羟丁酸-0.21（-0.06,-0.35）,p0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet智商测验（3-5岁检测）血-羟丁酸-0.20（-0.04,-0.35）,p0.02血游离脂肪酸-0.27（-0.11,-0.41）,p0.002丙酮尿NSDamodaram M,et al.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2011;51:204209.对对1997年以来发表的有围产期结局的年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析胎儿生长受限

6、的文章进行荟萃分析新生儿死亡新生儿死亡*5分钟阿氏评分分钟阿氏评分7*颅内出血颅内出血*败血症败血症*呼吸系统疾病呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿宫内生长受限低体重儿（FGR）适于胎龄儿适于胎龄儿（AGA）*P0.01（FGR vs AGA）比例比例（%）比例比例（%）比例比例（%）比例比例（%）比例比例（%）宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现如何实现？内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-9GDMPG

7、DM餐前 5.3 mmol/L（95mg/dl）餐前、夜间及FPG 3.35.6 mmol/L（6099 mg/dl）餐后2h 6.7 mmol/L（120mg/dl）特殊情况下可测餐后1h 7.8 mmol/L（140mg/dl）餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L（100129 mg/dl）夜间 3.3 mmol/L（60mg/dl）HbA1c 6.0%HbA1c 4000g3690.01新生儿低血糖新生儿低血糖2130.05大于胎龄儿大于胎龄儿42120.01de Veciana M,et al.N Engl J Med.1995;333:1237-41Manderson JG et

8、 al.Am J Obstet Gynecol.2003;189:507-12除特殊说明外，数据均为患者比例除特殊说明外，数据均为患者比例T1DM妊娠妊娠患者患者变量变量餐前血糖监测餐前血糖监测（N=33）餐后血糖监测餐后血糖监测（N=33）P值值出生体重（出生体重（g）350932700.17出生体重出生体重4000g29%13.3%0.35呼吸系统问题呼吸系统问题32%16%0.07血糖控制成功率血糖控制成功率 妊娠中期妊娠中期11190.001 妊娠晚期妊娠晚期11200.001先兆子痫先兆子痫21%3%0.048肱三头肌皮肤褶皱厚度（肱三头肌皮肤褶皱厚度（mm）5.11.34.50.9

9、0.05妊娠期监测孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-931妊娠合并糖尿病及时使用胰岛素1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病

10、临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）（如下图）中国中国2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗不达标不达标一周一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计计划划妊妊娠娠前前停停用用口口服服降降糖糖药药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标增加热量摄入血糖又超标32咨询和治疗妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c6.5，使用胰岛素者HbA1c可7妊娠期分娩

11、时机及方式杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-9咨询和治疗妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc6.5，使用胰岛素者HbAlc可7杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-934妊娠期医学营养治疗营养摄入量推荐餐次的合理安排GDM的运动疗法药物治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,

12、49（8）:561-935医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-936刘冬岩 等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18（5）:283-284.杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度血糖下降幅度 （mmol/L）单纯饮食控制组单纯饮食控

13、制组饮食加胰岛素治疗组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P 0.05事件发生率事件发生率 （%）605040302001034 周后单纯饮食治疗组周后单纯饮食治疗组34 周前单纯饮食治疗组周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标037胰岛素治疗的时机中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全

14、天7点血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-9CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准二甲双胍和格列本脲在我国尚无妊娠期适应证，如考

15、虑其潜在风险远小于高血糖未控制对胎儿的危害，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-9杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699妊娠期可用的胰岛素制剂杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-9胰岛素品种CFDA批准的药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素短效胰岛素短效人胰岛素中效胰岛素NPH等长效胰岛素类似物地特胰岛素43胰岛素治疗方案：治疗方案：基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇胰岛素联合：基础+餐时最普遍初始剂量初始剂量：0.30.8 U（kgd），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中剂量调整剂量调整：每次调整观察2-3天，每次增减2-4 u或全天用量的20，直至达标妊娠过程中胰岛素需求的变化妊娠过程中胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加妊娠3236周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下降应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49（8）:561-944内容诊断不良结局妊娠期