失眠诊断与治疗PPT推荐.pptx

1、睡眠障碍多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段失眠的诊断失眠的诊断入睡困难睡眠维持障碍早醒睡眠质量下降晨醒后无恢复感在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状1种与睡眠相关的日间功能损害 疲劳或全身不适 注意力、注意维持能力 或记忆力减退 学习、工作和或社交 能力下降 情绪波动或易激惹 日间思睡 兴趣、精力减退 工作或驾驶过程中错误 倾向增加 紧张、头痛、头晕，或 与睡眠缺失有关的其他 躯体症状 对睡眠过度关注 存在以下症状之一内内 容容失眠的治疗失眠的定义及分类失眠的临床评估和诊断失眠的治疗目标失眠的治疗目标ABCD减少或消除与失眠相关的躯体

2、疾病或与躯体疾病共病的风险改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间恢复社会功能，提高患者的生活质量避免药物干预带来的负面效应失眠的干预方式失眠的干预方式强调睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期应用药物治疗亚急性或慢性失眠：无论是原发还是继发，药物治疗同时应辅以心理行为治疗传统中医学治疗失眠的治疗流程失眠的治疗流程失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯必要的认知行为治疗对症治疗BZRAs（首选非BZDs）褪黑素受体激动剂疗效评估（4周内）症状改善症状无改善逐步停药变更为另一种BZRAs变更为另一种认知行为疗法应用具有催眠作用的抗抑郁剂联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法失眠的药物治疗失

3、眠的药物治疗抗抑郁药物不宜作为不宜作为常规用药常规用药抗组胺药物（如苯海拉明）褪黑素缬草苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂治疗失眠药物选择需考虑的因素治疗失眠药物选择需考虑的因素把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应传统苯二氮卓类受体激动剂传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物（BZDs）激动GABAA-亚基镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥传统苯传统苯二氮卓类二氮卓类药物不良反应及注意事项药物不良反应及注意事

4、项不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0+不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0+注意防跌倒氯硝西泮+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+0+硝西泮+0+地西泮+阿普唑仑+艾司唑仑+劳拉西泮0+0：无影响；+：轻度后果；中度后果；严重后果非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用失眠病因对因治疗明确病因病因不明建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治疗对症治疗BZRAs（首选非BZDs）褪黑素受体激动剂疗效评估（4周内）症状改善症状无改善逐步停药变更为另一种BZ

5、RAs变更为另一种认知行为疗法应用具有催眠作用的抗抑郁剂联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法唑吡坦药代动力学特点1-2达峰时间0.5-3小时1半衰期平均2.4小时（0.7-3.5）1作用时间6小时2镇静催眠药起效时间（min）3奥沙西泮30-60劳拉西泮30-60氯硝西泮20-60替马西泮45-60唑吡坦301.思诺思说明书2013年版.2.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;10（4）:253-254.3.DAVID J.KUPFER et al.The New England Journal of Medicine.1997,36（5）:341-6.唑吡坦达峰时间唑吡坦达峰时间短

6、，起效迅速且作用时间适中短，起效迅速且作用时间适中唑吡坦显著缩短入睡时间，减少觉醒次数唑吡坦显著缩短入睡时间，减少觉醒次数l失眠患者组（n=27）、正常对照组（n=33），患者组给予唑吡坦治疗，通过多导睡眠图（PSG）连续监测唑吡坦对失眠患者睡眠脑电活动的影响患者组睡眠潜伏期时间（min）P0.01李素芳,等.中国神经精神疾病杂志.2008;34（5）:303-305.l纳入95例失眠患者的双盲随机对照实验，分别给予唑吡坦（n=47）和三唑仑（n=48）治疗，于第890天内评估临床睡眠指标，对比唑吡坦和三唑仑的疗效和安全性81530456075900.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5

7、-3.0*与三唑仑相比P7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料05周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加0：严重后果唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础GABAa受体1235镇静催眠2抗焦虑、肌松2抗焦虑3认知和记忆功能损害2唑吡坦4佐匹克隆5右佐匹克隆6苯二氮卓类41.黄薛冰,等.临床精神医学杂志.2000;253-254.2.Paul J.Whiting,et al.DDT.2003;8（10）:445-450.3.Rebecca

8、 Dias,et al.The Journal of Neuroscience.2005;25（46）:10682-10688.4.Darcourt G,et al.J Psychopharmacol.1999;13（1）:81-93.5.Robert E,er al.The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.2006;317（1）:369-377.6.Withdrawal Assessment Report for Lunivia,European Medicines Agency.唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药

9、，选择性作用于GABAa-1亚基，增加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动1行养玲,等.中国行为医学科学杂志.2002;11（2）:186.唑吡坦治疗失眠唑吡坦治疗失眠不易产生宿醉效应和不易产生宿醉效应和反跳性失眠反跳性失眠l纳入20名失眠患者的自身对照开放性研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治疗一周并于次日清晨评估疗效与安全性指标不良反应发生率（%）l纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，14天后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠指标与基线值相比的变化情况P=0.005患者比例（%）S TSUTSUI,e

10、t al.The Journal of International Medical Research.2001;29:163-177.氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治疗失眠唑吡坦治疗失眠不影响不影响次日行为功能、认知和记忆功能次日行为功能、认知和记忆功能M.L.Bocca,et al.Psychopharmacology.1999;143:373-379Dujardin K,et al.Pharmacopsychiat.1998;31:14-18.l纳入16名健康受试者的双盲交叉研究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应525153横向位置平均变化值（m）P0.001P0.001横向

11、位置平均变化值：评估车辆控制的精确指标，数值越小，车辆控制越好l纳入12名失眠患者的对照研究，评估唑吡坦和氟硝西泮对日间认知功能的影响91.5%P0.05符号识别正确率听力测试正确数单词记忆正确数92.4%182113.815氟硝西泮唑吡坦P0.05P0.05唑吡坦治疗失眠唑吡坦治疗失眠不易形成依赖不易形成依赖l根据2003-2012年间FDA报告进行的研究显示，在纳入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，仅有21名患者（0.09%）产生依赖产生依赖的患者人数（名）Available at:http:/ 阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM

12、睡眠不良反应多 小剂量的多塞平（3-6mg/d）专一性抗组胺机制临床耐受性良好，无戒断效应的特点改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动一般建议SSRIs在白天服用5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀不良反应同SSRIs其它抗抑郁药物小剂量米氮平（15mg/d）小剂量曲唑酮（25-100mg/d）治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹抗抑郁药物与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑

13、郁症状同时存在有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状药物治疗的具体建议药物治疗的具体建议给药方式 疗程 变更药物终止治疗治疗无效时的处理给药方式给药方式药物间歇治疗慢性失眠每周3-5次由患者根据睡眠需求“按需”服用（II级推荐）夜间睡前给药每晚1次（药物连续治疗）睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受体激动剂03睡前服用不采用间歇给药或按需用药方式抗抑郁剂1234给药疗程给药疗程根据患者情况调整剂量和维持时间小于4周的药物干预 可选择连续治疗必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）超过4周

14、的药物干预需重新评估变更药物指征变更药物指征推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群（有成瘾史的患者）终止治疗的时机与原则终止治疗的时机与原则当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹（II级推荐）如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估（II级推荐）逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗（III级推荐）药物治疗无效时的处理药物治疗无效时的处理部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）推荐的药物治疗策略推荐的药物治疗策略治疗原发