休克分类讲解与处理PPT资料.ppt

1、三摸，即触摸病人的脉搏，了解它的强度、快慢和节律是否规则，并触摸病人皮肤的温度和干湿情况；四听，即听病人的心音和测量他的血压。休克临床表现特点休克早期：在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降（如大失血），也可略降，甚至正常或稍高（代偿性），脉压缩小，尿量减少。部分病人表现肢暖、出汗等暖休克特点。眼底可见动脉痉挛 休克临床表现特点休克中期：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮

2、肤湿冷发花，尿少或无尿。若原来伴高热的病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清醒转为模糊，亦提示休克直接进入中期 休克临床表现特点休克晚期：表现为DIC和多器官功能衰竭 休克诊断标准有诱发休克的病因；有诱发休克的病因；意识异常；脉细速，超过脉细速，超过100100次次/min/min或不能触及；或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2s2s），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h90110 mm Hg。对伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性

3、休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用复苏液体选择复苏液体选择复苏的液体选择方式是：复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克（cardiogenic shock，CS）最常见的病）最常见的病因为急性心肌梗死（因为急性心肌梗死（AMI）。狭义上的心源性休克）。狭义上的心源性休克指的是发生于指的是发生于AMI泵衰竭的严重阶段。广义上心源泵衰竭的严重阶段。广义上心源性休克还包括其他原因，如充血性心力衰竭、急性性休克还包括其他原因，如充

4、血性心力衰竭、急性心肌炎、心肌病，乳头肌或腱索断裂、瓣叶穿孔，心肌炎、心肌病，乳头肌或腱索断裂、瓣叶穿孔，严重心脏瓣膜病变和严重的心律紊乱等心脏因素以严重心脏瓣膜病变和严重的心律紊乱等心脏因素以及心包填塞、张力性气胸等外在阻力因素等。有学及心包填塞、张力性气胸等外在阻力因素等。有学者曾将心源性休克分为两大类，即冠状动脉性休克者曾将心源性休克分为两大类，即冠状动脉性休克和非冠状动脉性休克。和非冠状动脉性休克。也有主张按也有主张按病理和临床特点病理和临床特点进行分类为心肌坏死后心进行分类为心肌坏死后心源性休克和非心肌坏死性心源性休克。源性休克和非心肌坏死性心源性休克。GUSTO-1的研的研究表明究

5、表明AMI并发并发CS的发生率为的发生率为7%，几乎所有的休克都，几乎所有的休克都是在发病是在发病48h内发生，并且内发生，并且30d的死亡率高达的死亡率高达57%。总。总的看来，的看来，AMI并发并发CS的发生率为的发生率为7%10%，病死率高，病死率高达达50%80%。本文重点介绍。本文重点介绍AMI伴伴CS。CS为心室泵衰竭导致心输出量（为心室泵衰竭导致心输出量（cardiac output，CO）锐减，出现靶器官的低灌注状态，其核心为心）锐减，出现靶器官的低灌注状态，其核心为心室泵衰竭诱发的血液动力学紊乱伴有组织灌注不足。室泵衰竭诱发的血液动力学紊乱伴有组织灌注不足。表现为持续性（超过

6、表现为持续性（超过30min）低血压（如收缩压）低血压（如收缩压8090mmHg或者平均动脉压低于基线水平或者平均动脉压低于基线水平30 mmHg，或者需要药物或机械支持使血压维持在或者需要药物或机械支持使血压维持在90mmHg左右）左右）伴有心脏指数（伴有心脏指数（cardiac index，CI）严重降低（无器）严重降低（无器械支持时械支持时1.8 L/minm2，或器械支持时，或器械支持时2.02.2 L/minm2）、心室充盈压升高（左心室舒张末压）、心室充盈压升高（左心室舒张末压18 mmHg或右心室舒张末压或右心室舒张末压1015mmHg）。临床上）。临床上出现心率增快、肢端湿冷、

7、尿少、呼吸困难和神志的出现心率增快、肢端湿冷、尿少、呼吸困难和神志的改变，短期预后直接与血液动力学紊乱程度相关。改变，短期预后直接与血液动力学紊乱程度相关。在判断在判断AMI所致的所致的CS时需与下列情况并发休克区时需与下列情况并发休克区别：别：急性弥漫性心肌炎并发急性弥漫性心肌炎并发CS ：好发于儿童及青好发于儿童及青壮年，常有病毒感染史，常伴有心律失常、晕厥壮年，常有病毒感染史，常伴有心律失常、晕厥等，体格检查发现有心动过速、心律失常、心脏等，体格检查发现有心动过速、心律失常、心脏扩大、心音遥远等，心电图有扩大、心音遥远等，心电图有ST-T改变，心肌酶改变，心肌酶升高，肌钙蛋白升高，肌钙蛋

8、白T升高，但无急性心肌梗死的动态升高，但无急性心肌梗死的动态改变，病毒学检测阳性，心肌活检发现心肌炎性改变，病毒学检测阳性，心肌活检发现心肌炎性改变及检测出病毒改变及检测出病毒RNA/DNA片断。片断。急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全并发急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全并发CS：由感染由感染性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。性心内膜炎、心脏创伤、乳头肌功能不全等所致。此时有急性左心衰竭、瓣膜区有返流性杂音，无此时有急性左心衰竭、瓣膜区有返流性杂音，无心肌梗死的心肌酶学改变及心电图改变，超声心心肌梗死的心肌酶学改变及心电图改变，超声心动图和多普勒超声可确诊。动图和多普勒超声可确诊。严重心律失常

9、并发严重心律失常并发CS：多见于持续快速性室性心律失常，有相应的临多见于持续快速性室性心律失常，有相应的临床表现及心电图表现，无心肌梗死的心肌酶学改床表现及心电图表现，无心肌梗死的心肌酶学改变及心电图改变，复律后休克随之纠正。变及心电图改变，复律后休克随之纠正。心包填塞并发心包填塞并发CS：突然发生，可由于主动脉夹突然发生，可由于主动脉夹层破入心包，层破入心包，Marfan综合征主动脉瘤破入心包、综合征主动脉瘤破入心包、心脏外伤、心脏介入手术损伤心包等造成，表现心脏外伤、心脏介入手术损伤心包等造成，表现为急性心包填塞，超声心动图、为急性心包填塞，超声心动图、X线与线与CT、MRI检查有助于诊断

10、，心包穿刺具有诊断及治疗作用。检查有助于诊断，心包穿刺具有诊断及治疗作用。大块肺动脉栓塞：突发胸痛、气促、发绀、咯突发胸痛、气促、发绀、咯血、右心功能不全，有长期卧床、手术创伤等病血、右心功能不全，有长期卧床、手术创伤等病史及外周血管内血栓形成的证据如下肢深静脉血史及外周血管内血栓形成的证据如下肢深静脉血栓形成，胸部栓形成，胸部X线拍片检查、高分辨率线拍片检查、高分辨率CT、核素、核素扫描及肺动脉造影等有助于确诊。扫描及肺动脉造影等有助于确诊。代偿性低血压代偿性低血压：又称为低血压状态。现代研究认为在又称为低血压状态。现代研究认为在左心室内膜存在有压力感受器，左心室内膜存在有压力感受器，AMI

11、后破坏了压力感受后破坏了压力感受器，因此血压下降。但无末梢循环不良，尿量不减，所器，因此血压下降。但无末梢循环不良，尿量不减，所以它并不是休克，不应使用多巴胺等升高血压，否则增以它并不是休克，不应使用多巴胺等升高血压，否则增加死亡率。加死亡率。右心室右心室AMI性休克性休克：下壁下壁AMI合并休克者合并休克者100%来来自右心室梗死，尤其是伴有右心衰竭更提示来自右心室梗死，尤其是伴有右心衰竭更提示来源于右心室。在源于右心室。在CS由右心室功能不全所致者有很高的右由右心室功能不全所致者有很高的右室舒张末压，常大于室舒张末压，常大于20mmHg，结果导致室间隔向左心，结果导致室间隔向左心室腔移位，

12、左心室充盈压受损和左心房压力升高。因此，室腔移位，左心室充盈压受损和左心房压力升高。因此，大量补液以治疗大量补液以治疗CS的右心室功能不全可能是误导的右心室功能不全可能是误导预防预防CS的最有效方法是早期识别的最有效方法是早期识别AMI，及早付诸于血及早付诸于血运重建运重建。AMI伴伴CS的危险因素包括的危险因素包括:高龄、前壁梗死、高龄、前壁梗死、高血压、糖尿病、多支血管病变、既往梗死史和心绞高血压、糖尿病、多支血管病变、既往梗死史和心绞痛史、既往心力衰竭史、痛史、既往心力衰竭史、STEMI和左束支传导阻滞和左束支传导阻滞一般药物支持和血液动力学评估一般药物支持和血液动力学评估：AMI的镇痛

13、、氧疗、的镇痛、氧疗、抗栓、抗血小板等治疗原则适合于合并抗栓、抗血小板等治疗原则适合于合并CS的患者。的患者。2004ACC/AHA指南指南将肺动脉漂浮导管将肺动脉漂浮导管Swan-Ganz导管导管置入行血液动力学监测列为置入行血液动力学监测列为AMI伴伴CS的的a类适应证，类适应证，有助于指导治疗，维持最适的血容量和有助于指导治疗，维持最适的血容量和CO，也是评价短，也是评价短期预后的指标期预后的指标;2008ESC指南指南将此列为将此列为b类适应证。在类适应证。在北北美美临床上临床上Swan-Ganz导管的使用日渐减少，多数中心仅导管的使用日渐减少，多数中心仅在严重低血压的患者中考虑置入在

14、严重低血压的患者中考虑置入Swan-Ganz导管。肺动导管。肺动脉收缩压和脉收缩压和PCWP等均可以通过等均可以通过多普勒超声心动图多普勒超声心动图准确准确估测，估测，CS患者其二尖瓣口血液减速时间缩短患者其二尖瓣口血液减速时间缩短140ms高度提示高度提示PCWP20mmHg。以以多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺为主的升压药和正性肌力为主的升压药和正性肌力药物是药物支持的中心环节，但以增加心肌氧耗药物是药物支持的中心环节，但以增加心肌氧耗和能量消耗为代价而改善血液动力学，临床上应和能量消耗为代价而改善血液动力学，临床上应尽可能小剂量使用以维持冠状动脉和重要脏器的尽可能小剂量使用以维持冠状动脉和重要脏器的灌注直至灌注直至IABP置入或休克缓解。大剂量的升压置入或休克缓解。大剂量的升压药己被证实降低存活率，可能与其潜在的血液动药己被证实降低存活率，可能与其潜在的血液动力学恶化和直接的心脏毒性作用有关。力学恶化和直接的心脏毒性作用有关。ACC/AHA推荐推荐去甲肾上腺素去甲肾上腺素用于更加严重的低用于更加严重的低血压患者血压患者70mmHg。NOS抑制剂可竞争性抑制抑制剂可竞争性抑制NO的合成，目前临的合成，目前临床上试用的床