产科合理用药总论-任静PPT文档格式.ppt

1、妊娠期用药问题越来越受到重视妊娠期用药问题越来越受到重视典型事例（）Thalidomide反反应停：停：镇静、安眠、妊娠呕吐。50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。“孕妇的理想选择”（当时的广告语）反应停在欧州、亚洲、非洲、澳洲、南美洲等医生给予大量处方给孕妇治疗妊娠呕吐。每月销量达到1吨。恐怖的副作用陆续发现1万到1.2万名母亲服用反应停导致出生缺陷的婴儿（海豹肢畸形儿）近4000名患儿不到一岁夭折。在1998年7月16日美国FDA批准沙利度胺治疗麻风病的皮肤损害典型事例（）Diethylstilbestrol DES 己己烯雌酚、乙底酚雌酚、乙底酚50年代初在早期妊娠时曾

2、以大量DES治疗流产，量达1-300mg/日。1953年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌1971年FDA禁止使用。目前存在的问题目前存在的问题目前存在的问题目前存在的问题孕期患病不肯用药，延误病情孕期患病不肯用药，延误病情孕期患病不肯用药，延误病情孕期患病不肯用药，延误病情孕期患病需用药，药物选择不合理孕期患病需用药，药物选择不合理孕期患病需用药，药物选择不合理孕期患病需用药，药物选择不合理第一节妊娠期药代动力学特点 吸收吸收分布分布代代谢排泄排泄妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊

3、娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收减慢，峰值推后、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。如需药物快速发挥作用，当采用注射给药。妊娠期心排出量增加30%，肺通气加大，肺容量增加，这一变化可促进吸入性药物如麻醉气体在肺部的吸收。妊娠期孕妇血容量约增加约50，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，体液总量平均增加8L，故妊娠期药物分布容积明显增加。妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布药物与蛋白结合药物与蛋白结合妊娠期生成白蛋白的速度加快，但因血妊娠期生成白蛋白的速度加快，但因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低，形成容量增加使血浆白蛋白浓度降低，形成生

4、理性血浆蛋白低下。生理性血浆蛋白低下。很多蛋白结合部位被很多蛋白结合部位被内泌素内泌素等物质所占等物质所占据据，蛋白结合能力下降，游离，蛋白结合能力下降，游离型药物比型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。例增加，使孕妇用药效力增高。妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢妊娠期由于激素分泌改变，药物代谢无疑受到影响，妊娠期由于激素分泌改变，药物代谢无疑受到影响，比较复杂，不同药物可能产生不同效果，目前尚无比较复杂，不同药物可能产生不同效果，目前尚无定论。定论。妊娠期妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁

5、积，药物从肝清除速度减慢；肝清除速度减慢；妊娠期苯妥妊娠期苯妥英钠（英钠（D D）等）等药物羟化过程加快，可能药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。13妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50，从肾排出的过程加快，药物半衰期变短。，从肾排出的过程加快，药物半衰期变短。妊娠晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，妊娠晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易

6、在体内蓄积，应加以重视。药物容易在体内蓄积，应加以重视。孕妇侧卧位以促进药物排泄。10/25/2022 二、孕期用药情况二、孕期用药情况n调查发现：97%在孕期服用医生开的处方药n调查发现：2/3服用了自己买的非处方药。妊娠分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）n安全期：一般而言，服药时间发生在孕3周（停经3周）以内，称为安全期。由于此时囊胚细胞数量较少，一旦受到有害物质的影响，细胞损伤则难以修复，不可避免地会造成自然流产。此时服药不必为生畸形儿担忧。若无任何流产征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。n高敏期：高敏期：孕3周至8周内称高敏期。此时胚胎对于药物的影响最为敏感，致畸药物

7、可产生致畸作用，但不一定引起自然流产。此时应根据药物毒副作用的大小及有关症状加以判断，若出现与此有关的阴道出血，不宜盲目保胎，应考虑中止妊娠。n中敏期：中敏期：孕8周至孕45个月称为中敏期，此时是胎儿各器官进一步发育成熟的时期，对于药物的毒副作用较为敏感，但多数不引起自然流产，致畸程度也难以预测。此时是否中止妊娠应根据药物的毒副作用大小等因素全面考虑，权衡利弊后再作决定。继续妊娠者应在妊娠中、晚期作羊水、B超等检查，若是发现胎儿异常应予引产；若是染色体异常或先天性代谢异常，应视病情轻重及预后，或及早终止妊娠，或予以宫内治疗。n低敏期：低敏期：孕5个月以上称低敏期。此时胎儿各脏器基本已经发育，对

8、药物的敏感性较低，用药后不常出现明显畸形，但可出现程度不一的发育异常或局限性损害。n如眠尔通（甲丙氨酯）引起胎儿生长发育迟缓，苯巴比妥引起脑损伤，链霉素、奎尼丁引起耳聋等。此时服药必须十分慎重。三、妊娠期用药基本原则三、妊娠期用药基本原则明确诊断和用药指征明确诊断和用药指征 权衡权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的导致可能的损害之间的利弊利弊，注意随时调整，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药.1.是否用药是否用药？2.如何用药如何用药？a.尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量选择

9、对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物 b.b.采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间 c.c.单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药.d.d.有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药不良影响的新药不良影响的新药不良影响的新药.e.e.若病情

10、急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。应终止妊娠。f.f.尽量避免使用孕妇自用偏方、秘方。尽量避免使用孕妇自用偏方、秘方。ng.中成药的说明书大多比较简单，许多说明书中未设孕妇用药注中成药的说明书大多比较简单，许多说明书中未设孕妇用药注意事项意事项,因孕妇用药的利弊难以权衡，应谨慎用药，确保用药安全。因孕妇用药的利弊难以权衡，应谨慎用药，确保用药安全。n根据根据中药学中药学中对于中药的分类，孕妇在选择中药时有慎用和中对于中药的分类，孕妇在选择中药时有慎

11、用和禁用两种情况：慎用药物包括桃仁、红花、牛膝、大黄、附子、禁用两种情况：慎用药物包括桃仁、红花、牛膝、大黄、附子、肉桂、干姜、木通等；具有活血破气的作用，比如桃仁、红花，肉桂、干姜、木通等；具有活血破气的作用，比如桃仁、红花，可使孕妇血循环加快，胎气不固最终流产；可使孕妇血循环加快，胎气不固最终流产；n禁用药物包括巴豆、牵牛、大戟、商陆、麝香等。这些中药中有禁用药物包括巴豆、牵牛、大戟、商陆、麝香等。这些中药中有些具有较强的毒性，比如附子、肉桂；属于芳香走窜药物，如麝些具有较强的毒性，比如附子、肉桂；属于芳香走窜药物，如麝香、草果、丁香、降香等，多辛温走窜，容易发生堕胎。香、草果、丁香、降香

12、等，多辛温走窜，容易发生堕胎。n在怀孕期间，孕妇不能随意使用中药，其中有的药物可导致盆腔在怀孕期间，孕妇不能随意使用中药，其中有的药物可导致盆腔及子宫充血，刺激子宫收缩，容易引起流产，有的药物对胎儿生及子宫充血，刺激子宫收缩，容易引起流产，有的药物对胎儿生长不利。长不利。第二节第二节 妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和药物管理局和药物管理局FDA全球药物审查最严格的机构之一，制订的全球药物审查最严格的机构之一，制订的标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受，将药品标准

13、，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受，将药品的安全性分为的安全性分为A、B、C、D和和X五类，有些药物有两个不同的危五类，有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现将五个等级分类标准叙述如下：将五个等级分类标准叙述如下：A级：在有对照组的研究中，在妊娠级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿产个月的妇女未见到对胎儿产生危害的迹象（并且也没有对其后生危害的迹象（并且也没有对其后6个月的危险性的证据），可个月的危险性的证据），可能对胎儿的影响甚微。能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性

14、研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这不良到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这不良反应并未在妊娠反应并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后个月的妇女得到证实（也没有对其后6个月的危个月的危害性证据）。害性证据）。C级：在动物的研究证明它对胎儿的不良反应（致畸或杀死胚胎），但未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。D级：有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需要用它，如应用其他药物虽然安全但无效）。X级：在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人和动物是有危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。nA、B级药物，对胎儿无危害或副作用不大，孕期一般可安全使用，如维生素B6、叶酸为A级。n但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长期服用大剂量维生素B6可致新生儿畸形和维生素B6依赖症；n 大量服用维生素D可致胎儿高钙血症和智能发育迟缓。一些抗生素（如青霉素族、头孢类）B级等。nC、D