临床流行病学绪论PPT资料.ppt

1、临流的研究对象是以个体病例为基础，并扩大到相应的患病群体；由医院内础，并扩大到相应的患病群体；由医院内的个体病人诊治扩大到社会人群的防治，的个体病人诊治扩大到社会人群的防治，此系本学科此系本学科“流行病学流行病学”的特征。的特征。临床流行病学从患病群体的角度，临床流行病学从患病群体的角度，通过严谨的设计通过严谨的设计（design）（design）、测量测量（measurementmeasurement）和评价和评价（evaluation）（evaluation），即即DMEDME，探讨疾病的病因、诊治、预防和探讨疾病的病因、诊治、预防和预后等规律，并为临床决策提供科学的证预后等规律，并为临床

2、决策提供科学的证据。据。临床流行病学发展简史临床流行病学发展简史一、一、国际临床流行病学网的建立和发展国际临床流行病学网的建立和发展 19381938John PaulJohn Paul 20 20世纪世纪7070年代年代1982（1982（国际临床流行病学网建立国际临床流行病学网建立）;）;学科定位是解释和观察临床问题的方法学学科定位是解释和观察临床问题的方法学;研究对象是病人群体；关关心心的的是是病病人人群群体体中中临临床床事事件件的的概概率率变变化化,并并以以完完整整的的人人体为统计单位体为统计单位,以突出其宏观研究临床问题的学科特点以突出其宏观研究临床问题的学科特点.二、我国临床流行病

3、学学科的建立与发展二、我国临床流行病学学科的建立与发展1980;1983（第一次全国第一次全国DME学习班学习班）;1989（建立中国临床流行病学网建立中国临床流行病学网）;1993（成立中华医学会临床流行病学学会成立中华医学会临床流行病学学会）;1999原华西医大建立了亚洲第一个原华西医大建立了亚洲第一个Cochrane中心中心临床流行病学的研究任务临床流行病学的研究任务疾病诊断疾病诊断疗效评价疗效评价探讨病因探讨病因临床决策分析临床决策分析循证医学循证医学其他方面其他方面为什么评价医学诊断很重要？为什么评价医学诊断很重要？诊断要花钱；现在有了越来越多的诊断方法，特别是商业现在有了越来越多的

4、诊断方法，特别是商业推销很多诊断方法；推销很多诊断方法；诊断可能带来害处；诊断可能得到错误的结果诊断可能得到错误的结果可能暴露个人的隐私、丢掉保险等。可能暴露个人的隐私、丢掉保险等。一个诊断方法需要具备：准确准确可重复性好可重复性好容易被接受容易被接受价格低廉价格低廉对临床决策有效对临床决策有效帮助病人得到好的临床结局帮助病人得到好的临床结局一个诊断方法需要具备：准确准确敏感性、特异性敏感性、特异性可重复性好可重复性好一致性比例；一致性比例；Kappa系数系数容易被接受容易被接受发生不良反应比例、接受检查者比例发生不良反应比例、接受检查者比例价格低廉价格低廉费用均数费用均数对临床决策有效对临床

5、决策有效诊断收益、检查前、后临床决策对比研究诊断收益、检查前、后临床决策对比研究帮助病人得到好的临床结局帮助病人得到好的临床结局相对危险度、风险比值相对危险度、风险比值经验医学的作用人类在与疾病的斗争中不断积累经验，使医学得到发展。祖国的传统医学保证了华夏民族的繁衍生长医学经验积累的困难经验积累需要很长时间槽粕混入精华之中一个典型的经验医学存在问题1。只有一例2。没有控制其他因素3。没有经过SFDA批准就上市广泛应用的方法不一定有效1.间歇性正压氧呼吸治疗COPD。（没什么用）2.紫草根预防麻疹。（无用）有些广泛应用的方法有害1.早产儿高浓度氧治疗。（有害）2.抗心率不齐药用于心肌梗塞后病人。

6、（有害）3.他汀类药物（横纹肌溶解）4.Aspirin?。经验医学局限性的原因1.机体受到外在和内在因素的影响（同样疗法对不同病人的疗效不同）。2.某些疾病的自愈倾向。3.季节变动对某些疾病的影响。4.评价的主观、偏性。（医生和病人）5.心理作用怎样解决经验医学局限性怎样进行科学的疗效评价临床试验病人随机分组进行对比对比条件相同盲法比较源源人人群群合合格格者者不不合合格格者者不愿意不愿意参加者参加者愿意参愿意参加者加者随机分配随机分配治疗组治疗组对照组对照组随访随访随访随访比较结果比较结果随机临床试验随机临床试验病因研究的过程描述性研究（三间分布，常规资料，临床）形成假设检验假设（分析性研究和

7、实验性研究）病因推断病因研究实例1951-1961年间，在西欧诸国家，特别是德国和英国等国，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，还可发生无耳、无眼、缺肾、心脏畸形等。当时即引起医学界的关注。一、描述性研究1959年前很少有记录，之后有较多的记录，1960年明显增加。1961年开始怀疑与反应停有关。国家反应停销售量（公斤）短肢畸形例数奥地利2078比利时25826英国5769349荷兰14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德国300995000二、病例对照研究服用反应停史畸形儿的母亲对照合计有34（68.0%）2（2.2%）36无16881

8、04合计5090140X2=69.40,P0.001,OR=93.5病例对照研究病例对照研究病例组病例组对照组对照组回顾暴露历史回顾暴露历史回顾暴露历史回顾暴露历史比较暴露历史比较暴露历史下结论下结论三、队列研究孕妇使用反应停史患肢体缺陷的儿童数无肢体缺陷的儿童数合计发病率（%）怀孕后0-8周用过10142442早期未用过5121,43421,4850.24RR=175,AR=41.76%队列研究队列研究暴露组暴露组不暴露组不暴露组随访随访随访随访比较结局比较结局1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中出生的儿童便很少发生这种畸形。这亦可看作“干预研究”的例子反应停灾难事件反生

9、后，不少国家建立了先天性畸形监测系统，加强了药物流行病学研究，改进药物筛选方案，生产与管理方法所谓所谓决策决策就是为达到同一目标在众多可就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。以采取的方案中选择最佳方案。临床医生经常为病人的诊断、治疗作出临床医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这些临床决定亦即决定。这些临床决定亦即临床决策临床决策。决策分析的基本步骤有以下四步：1.1.供临床选择的诊治方法有时很多，此时供临床选择的诊治方法有时很多，此时要筛除一些要筛除一些“劣劣”的决策，有利于下一的决策，有利于下一步的分析。步的分析。2.2.确定各决策可能的后果，并设置各种后确定各决策可能的后果

10、，并设置各种后果发生的概率。果发生的概率。3.3.确定决策人的偏爱，并对效用赋值。确定决策人的偏爱，并对效用赋值。4.4.在以上三步基础上去选择决策人最满意在以上三步基础上去选择决策人最满意的决策，即期望效用最大的决策。的决策，即期望效用最大的决策。胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌胰腺癌常常难以在疾病的早期作出诊断，当发现时癌肿已有转移，患者多在短期内死亡。肿已有转移，患者多在短期内死亡。最可能患胰腺癌者包括最可能患胰腺癌者包括4040岁以上，中腹部疼痛持续岁以上，中腹部疼痛持续1 13 3周的人。假设这类人中胰腺癌的发生率为周的人。假设这类人中胰腺癌的发生率为1.21.2。如有

11、一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检如有一种不冒什么风险的早期诊断方法对胰腺癌的检出率为出率为8080（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为患者的假阳性率为5 5，用此法诊断确诊的胰腺癌患者，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为手术死亡率为1010，治愈率为，治愈率为4545。根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治根据上述疾病概率，诊断概率和死亡、治愈概率，如对愈概率，如对10001000人进行诊断、治疗，其人进行诊断、治疗，其所获得的益处，是否比不进行诊断检查和所获得的益处，是否比不进行诊断检查和手术更大？手术更大？可以用一个决策树进行

12、分析比较。对疑似胰腺癌患者的诊断决策树（对疑似胰腺癌患者的诊断决策树（Lowenthal.1976）这类人中胰腺癌的发生率为这类人中胰腺癌的发生率为1.2早期诊断方法对胰腺癌的检出率为早期诊断方法对胰腺癌的检出率为80（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患（敏感度），但对有类似症状的非胰腺癌患者的假阳性率为者的假阳性率为5，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为，用此法诊断确诊的胰腺癌患者手术死亡率为10，治愈率为，治愈率为45。从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者从以上决策树可见，不作该项检查的死亡者为为1212例，均为胰腺癌病人。例，均为胰腺癌病人。用该项检查后死亡用该项检查后死亡12.512.5人，其中有人，其中有5 5例为非例为非胰腺癌病人。胰腺癌病人。检查使检查使4444例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术例非胰腺癌患者的胰腺功能因手术而可能受到损害。而可能受到损害。因此这项检查对病人是弊大于利，不宜使用。循证医学产生的背景随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS，RCT1948:世界上第一个RCT诞生1950年代:方法学上进一步完善1960年代:开始应用于临床各个学科1970年代:已完成大量随机临床试验1972年英国流行病学家ArchieCochrane（1