危重病人营养PPT格式课件下载.ppt

1、亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇人体内转运人体内转运-各种脂蛋白（CM,VLDL,LDL,HDL）碳水化合物碳水化合物 Carbohydrates Glucose肝糖原肝糖原（hepatic glycogen）200g,肌糖原肌糖原（muscle glycogen）300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最

2、低需要量最低需要量:100 150 g/d能量消耗的有关概念能量消耗的有关概念v基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗v食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用v静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗v体力活动能量消耗体力活动能量消耗v总能量消耗总能量消耗v呼吸商呼吸商基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗Basal Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响等因素的影响与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关与个体的体细胞群（体细胞总量）直接相关测量测量Harri

3、s-Benedict公式公式 BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male BEE=655+9.5W+1.8H-4.7A female BEE=22.1+31W+1.16A 婴儿婴儿 能量测定仪（代谢车能量测定仪（代谢车）食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用Specific dynamic action,SDA定义定义 摄食之后额外增加的热量需要（摄食之后额外增加的热量需要（caloric requirement）因素因素 1 食物的性质食物的性质cibarian nature 混合膳食时占总热量的混合膳食时占总热量的10%2 体力活动体力活动physical work静息代谢能

4、量消耗静息代谢能量消耗Resting Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义定义 餐后餐后2h以上、合适温度、平卧以上、合适温度、平卧30min后的后的能量消耗能量消耗因素因素 体细胞总量体细胞总量 total body cell 食物的性质食物的性质 体力活动体力活动食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 基础能量代谢消耗基础能量代谢消耗静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗REE=BEE应激因素应激因素 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤中等创伤（中等腹膜炎中等腹膜炎）1.25 严重损伤严重损伤.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 烧

5、伤面积烧伤面积体表面积的体表面积的40%2.0体力活动能量消耗体力活动能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,AMEE 某活动持续时间某活动持续时间（分钟）（分钟）每分钟的能量消耗每分钟的能量消耗总能量消耗总能量消耗Total Metabolic Energy Expenditure,TMEE=静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 +体力活动能量消耗体力活动能量消耗呼吸商呼吸商Respiratory Quotient,RQRQ=VCO2/VO2影响因素影响因素影响因素影响因素：营养成分营养成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85用途用途

6、用途用途：分析三大营养物质一定时间内氧化分解量分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相对比例和相对比例二、营养评定二、营养评定v目的 营养不良的诊断；营养不良的诊断；营养支持的效果；代谢的改变；营养支持的预后营养支持的预后v方法主观主观 ；客观；客观静态静态 ；动态；动态人体测量；实验室测定人体测量；实验室测定脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）脂肪贮备；蛋白贮备（内脏蛋白，躯体蛋白）营养评定的方法躯体测量躯体测量生化指标生化指标 免疫功能测定免疫功能测定机体组成机体组成氮平衡氮平衡躯体测量1肱三头肌皮肤褶折厚度肱三头肌皮肤褶折厚度（Thickness of skin-fold,TSH）目

7、的目的 判断脂肪存储量判断脂肪存储量（能量贮备（能量贮备,energy conservation）方法方法 肩峰肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次次正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm躯体测量2上臂肌肉周径上臂肌肉周径（臂肌围，（臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC）；）；上臂周径上臂周径（mid-arm circumference，MAC）MAMC=MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女女 21.0 cm体重下降程度体重下降程度比较比较比较比较：理想体重；近期体重；平常体重理想体重；平常体重

8、影响因素：影响因素：肥胖；水肿肥胖；水肿评价：评价：不精确；与总体氮相关较差；敏感性差不精确；敏感性差生化指标血清白蛋白（血清白蛋白（serum-albumin，ALB）转铁蛋白（转铁蛋白（transferrin，TFN）甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白（thyroxine binding prealbumin，TBPA）视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 长长8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意义意义 反映脏器蛋白反映脏器蛋白免疫功能测定免疫功能测定迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超

9、敏试验（delayed delayed hypersenstivehypersenstive skin test,DH skin test,DH）了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反应减弱不良时，反应减弱不良时，反应减弱不良时，反应减弱最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 lymphocyte countlymphocyte count正常值（正常值（正常值（正常值（1.5 3.0101.5 3.0109 9/L/L）随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，

10、总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复机体组成机体组成肌肉蛋白代谢物的尿排泄率肌肉蛋白代谢物的尿排泄率尿肌苷（尿肌苷（carnine）排泄率排泄率肌苷身高指数（肌苷身高指数（CHI）=24h尿肌苷尿肌苷/预计值预计值 或或 理想值理想值3-甲基组氨酸（甲基组氨酸（3-methylhistidine，3-MT）肉毒碱肉毒碱（carnitine）尿排泄率尿排泄率总体钾总体钾 total potassium与机体细胞总数（与机体细胞总数（BCM）直线相关，也与总体直线相关，也与总体氮（氮（TBN）相关相关人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织基人体钾主要存

11、在于非脂肪组织中，脂肪组织基本不含钾。本不含钾。体脂体脂总量总量=体重体重（总体钾（总体钾/68.1）测定测定 同位素稀释技术；同位素稀释技术；-中子激活分析技术中子激活分析技术氮平衡氮平衡 Nitrogen Balance比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标的重要指标摄入摄入 与与 排出氮量排出氮量 基本相等基本相等蛋白质合成与分解蛋白质合成与分解代谢平衡代谢平衡排出氮排出氮 摄入氮摄入氮负氮平衡，负氮平衡，pr分解多于合成分解多于合成氮平衡氮平衡 摄入氮量摄入氮量=输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24

12、 h 排氮量（排氮量（g）=24 h 尿素氮尿素氮+2（粪、汗氮粪、汗氮）+2（其它尿氮其它尿氮）氮平衡（氮平衡（g/d）=摄入氮量（摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮尿中尿素氮（g/d）+3.5营养不良的分类营养不良的分类蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良（消瘦型营养不良；（消瘦型营养不良；Marasmus）l低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良（kwashiorkor-like）l混合型营养不良混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor）营养不良的分类营养不良的分类2蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量

13、值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 基本正常基本正常低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者急性应激状态下的重症患者 外观外观 及及 人体测量值人体测量值 基本正常基本正常 低蛋白血症、低蛋白血症、免疫功能免疫功能 明显受损明显受损l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor）慢性消耗性疾病合并应激慢性消耗性疾病合并应激营养不良的预后判断营养不良的预后判断目的目的目的目的 预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率应用指标应用指标应用指标应用指标 单项；双项；多项单项；多项 预后性营养指数（预后性营养指数（prog

14、nostic nutritional index,PNI）=158 1.66ALB 0.78TSF 20 TEN5.8 DH（%）第二节、肠内营养第二节、肠内营养Enteral Nutrition,EN营养及代谢支持的模式营养及代谢支持的模式 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养（enteralenteral nutrition nutrition,EN）全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养 （total total parenteralparenteral nutrition,nutrition,TPN）TPNTPN与与与与ENEN先后或同时进行先后或同时进行先后或同时进行先后或同时

15、进行 营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位肠外营养占主导地位80 s中期中期 认识到认识到肠粘膜有屏障功能肠粘膜有屏障功能肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复肠内营养能促进肠粘膜细胞增生修复营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏符合生理要求TPN 营养不全，并发症较多营养不全，并发症较多 90s 肠外营养进入合理使用肠外营养进入合理使用肠肠内内营营养养备备受受关关注注目前共识目前共识v条件允许尽可能经肠道进行营养支持条件允许尽可能经肠道进行营养支持v肠外营养支持要求的营养不高，肠外营养支持要求的营养不高，周围静脉条件良周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持好时应先选择周围静脉支持v肠外营养支持的同时，应设法恢复肠