中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南优质PPT.ppt

1、常伴多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。n n中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组：2008年7月成立，包括神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写。n n指南强调循证医学原则，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性。n n指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施；n n脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识；n n应充分对患者进行全面的风险评估及病因诊断，制定出具有针对性的个体化的治疗方案。n n患者的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及危险

2、因素不同，其依从性也不同，决定了患者脑卒中再发的风险有所差别。n n因此，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分或ABCD2评分法。n n只有科学地判断患者的危险程度，才能针对不同的患者采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。一、危险因素控制一、危险因素控制n n脑血管病的危险因素：包括可预防的和不可预防的（年龄、性别、民族、地域等）。n n应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变；n n以下重点介绍危险因素的药物控制。1 1高血压：高血压：n n是主要的危险因素，无论收缩压还是

3、舒张压升高均与脑卒是主要的危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或中或TIATIA的发生密切相关。的发生密切相关。n n中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，收缩压每增加线性关系，收缩压每增加10 mm Hg10 mm Hg，脑卒中发病相对危险，脑卒中发病相对危险增加增加49%49%，舒张压每增加，舒张压每增加5 mm Hg5 mm Hg，危险增加，危险增加46%46%。n n我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的的1.51.5倍。倍。n n血管紧张素血

4、管紧张素受体拮抗剂（依普沙坦）、钙通道阻滞剂受体拮抗剂（依普沙坦）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、（尼群地平）、B B受体阻滞剂等预防作用结论不一。受体阻滞剂等预防作用结论不一。推荐意见：n n（1 1）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和TIATIA，建议进行抗高血，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（险（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。在参考高龄、基础血级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到般应该达到 140/90 mm Hg140/90

5、 mm Hg，理想应达到，理想应达到 130/80 130/80 mm Hgmm Hg（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。n n（2 2）降压治疗预防脑卒中和）降压治疗预防脑卒中和TIATIA复发的益处主要复发的益处主要来自于降压本身（来自于降压本身（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。建议选级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，级推荐，B B级证据）。药物的选择和联合方案应个体化。2糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变也有重要作用；血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据）。（1 1）糖尿病

6、血糖控制的靶目标为）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlcHbAlc6.5%2.07 C2.07 mmolmmol/L/L，应将，应将LDLLDLC C降至降至2.07 2.07 mmolmmol/L/L以下或使以下或使LDLLDLC C下降幅度下降幅度40%40%（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC40%（级推荐，C级证据）。（4 4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临汀类药物

7、治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶参考：肝酶33倍正常上限，肌酶倍正常上限，肌酶55倍正常上限时倍正常上限时停药观察，停药观察，I I级推荐，级推荐，A A级证据）；老年患者如合级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（注意合理配伍并监测不良

8、反应（级推荐，级推荐，C C级证级证据）。据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（级推荐，B级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗药物治疗 1 1颈动脉内膜剥脱术：颈动脉内膜剥脱术：n n根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCETNASCET）标准确）标准确定颈动脉狭窄程度；定颈动脉狭窄程度；n n颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）可降低同侧颈内动脉严重狭窄，）可降低同侧颈内动脉严重狭窄，手术操作过程对预防围手术期脑卒中再发非常重要；手术操作过程

9、对预防围手术期脑卒中再发非常重要；n n欧洲脑卒中组织规定（指南）：症状性颈动脉狭窄欧洲脑卒中组织规定（指南）：症状性颈动脉狭窄70%99%70%99%的患者，的患者，CEACEA仅能在围手术期并发症发生率仅能在围手术期并发症发生率 6%6%的医院施行；症状性颈动脉狭窄的医院施行；症状性颈动脉狭窄50%50%60%60%的患者，的患者，CEACEA仅能在围手术期并发症发生率仅能在围手术期并发症发生率 3%3%的医学中心施行。的医学中心施行。n n颈动脉狭窄患者颈动脉狭窄患者CEACEA术前和术后均应使用阿司匹林。术前和术后均应使用阿司匹林。（l l）症状性颈动脉狭窄）症状性颈动脉狭窄70%70

10、%99%99%的患者，推荐实施的患者，推荐实施CEACEA（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。（2 2）症状性颈动脉狭窄）症状性颈动脉狭窄50%50%69%69%的患者，根据患者的的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEACEA（I I级推荐，级推荐，A A级证据）；可能最适用于近期（级证据）；可能最适用于近期（2 2周内）出周内）出现半球症状、男性、年龄现半球症状、男性、年龄 7575岁的患者（岁的患者（级推荐，级推荐，C C级证级证据）。（3 3）建议在最近一次缺血事件发生后）建议在最近一次缺血事件发生后2 2周内施

11、行周内施行CEACEA（级推荐，级推荐，B B级证据）。（4 4）不建议给颈动脉狭窄）不建议给颈动脉狭窄 50%70%70%）的患者，）的患者，）的患者，）的患者，无做无做无做无做CEACEA的条件，可考虑行的条件，可考虑行的条件，可考虑行的条件，可考虑行CASCAS（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，DD级级级级证据）；有证据）；有CEACEA禁忌症或手术不能到达、禁忌症或手术不能到达、禁忌症或手术不能到达、禁忌症或手术不能到达、CEACEA后后后后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CASCAS（级级

12、级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证据）；高龄患者行级证据）；高龄患者行CASCAS要慎重（要慎重（要慎重（要慎重（级级级级推荐，推荐，推荐，推荐，B B级证据）。n n（2 2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（有效（有效（有效（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。n n（3 3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后

13、至少用，持续至术后至少用，持续至术后至少用，持续至术后至少1 1个月，之后单独使用氯吡格个月，之后单独使用氯吡格个月，之后单独使用氯吡格个月，之后单独使用氯吡格雷至少雷至少雷至少雷至少1212个月（个月（个月（个月（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，DD级证据）。三、心源性栓塞的抗栓治疗三、心源性栓塞的抗栓治疗 心房颤动：心房颤动：n n综合分析，华法林可减少心房颤动患者的脑卒中综合分析，华法林可减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约复发率和所有血管事件约50%50%，同时增加出血的，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。机会，但没有颅内出血的报道。n n国际循证医学证据，心房颤动患

14、者应用华法林预国际循证医学证据，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标为国际标准化比值防脑卒中有效而安全的指标为国际标准化比值（INRINR）维持在）维持在2.02.03.03.0；我国研究证实（；我国研究证实（20042004）心房颤动患者华法林治疗的安全性和有效性目标心房颤动患者华法林治疗的安全性和有效性目标值值INRINR应在应在1.51.53.03.0。n n华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测监测INRINR并调整华法林剂量。并调整华法林剂量。n n（1 1）心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和）心房颤动（包括阵发性）的

15、缺血性脑卒中和TIATIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持剂量是维持INRINR在在2.02.03.03.0（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。n n（2 2）不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小）不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（板治疗（I I级推荐，级推荐，A A级证据）；氯吡格雷联合阿级证据）；氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（司匹林优于单用阿司匹林（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。急性心肌梗死和左心室血栓急性心肌梗死和左心室血栓n n急性心肌梗死并发心脑血管事件和复发率极高，急性心肌梗死并发心脑血管事件和复发率极高，危险因素主要有：前壁心肌梗死、心房颤动、高危险因素主要有：前壁心肌梗死、心房颤动、高血压、脑卒中病史、高龄等，抗栓治疗进行二级血压、脑卒中病史、高龄等，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。预防