三级妇幼保健院评审标准及细则Word下载.docx

1、（一） 组织管理（20）（二） 信息管理（15）（三） 财务管理（20）（四） 设备管理（20）（五） 设施管理（25）（六） 环境管理（20）五、 保健管理与技术水平（150）（一） 保健管理（70）（二） 保健技术水平（80）六、 医疗管理与技术水平（310）（一） 医疗管理（100）（二） 护理管理（50）（三） 医疗技术水平（160）七、医疗保健服务质（140）八、各项统计指标（100）附件一：三级妇幼保健院保健科室技术标准 附件二：三级妇幼保健院临床科室技术标准 附件三：三级妇幼保健院医技科室技术标准 附件四：急诊抢救室基本装备附件五：综合ICU基本装备附件六：满意度调查表附件七：三

2、级妇幼保健院有关指标计算公式 附件八：妇幼保健院（所）评审结论判定标准三级妇幼保健院等级评审标准及细则标 准标 准 分评审要点评审方法扣分方法一、妇幼保健院功能与任 务50（一）保健服务151.提供全面、连续、高质 量的妇女保健和儿童保健 服务。51.提供高质量的保健服务。2.提供全面的保健服务项 目。抽查上一年保 健服务技术项 目开展情况。缺一项扣1分， 开展不好扣0. 5 分。2.开展健康教育。41.健康教育有计划、有措 施、有总结。2.有多种形式的健康教 育，如健康教育处3.方、电化健康教育室，宣传 栏容每季有更新，有宣教资 料。3有公开刊播的科普文章， 每年$10篇。查阅资料。有一项做

3、不到扣 1分。3.开展妇女儿童主要疾病 普查。3有普查资料和干预对策。做不到不得分。4.保健业务用房使用面积 M1500平方米。保健业务用房包括保健门 诊、健康教育、保健办公室 等。查建筑档案，现 场测算。不达标不得分。（二）医疗服务1.提供高质量的医疗服务 和高水平的专科医疗服 务，承担急危重症和疑难 病症的诊治任务。1.提供高质量的医疗服 务。2.提供高水平的专科医疗 服务。3.承担急危重和疑难病症抽查上一年临 床科室技术项 目开展情况。的诊治。2.有足够的医疗幅射能 力，年出院病人中应有一 定比例来自保健院所在地 以外的地区或省。2年出院病人中来自妇幼保 健院所在地以外的地区或 省的病人

4、占10%以上。抽查上一年入 出院病人登记 本。每低于1%扣1 分。3床位鼻300。床位数左300。查批文。V300床不得分。4.每床建筑总面积270泸。每床建筑总面积270肝。查建筑档案，现 场测算（包括医 疗、教学、科研、 预防保健、行政 后勤用房）。每少1M2扣0.5 分。5.每床净使用面积$7。 母婴同室每床分娩 床面积M25就。每床净使用面积M7W。母婴 同室每床29忒。分娩床面积 M25M2。每少0.5W扣0.5 分。（三）社区保健指导 履行对基层妇幼保健的业 务指导和配合卫生行政部 门对辖区妇幼保健业务进 行行业管理，是妇幼保健 院应尽的职责和义务，应 配备适量的精干人员卓有 成效

5、地开展工作，“三网” 监测及时率、准确率100%。20按标准评审。查资料，与有关 人员座谈。职责履行不好扣 5分；三网监 测不达标不得 分。二、专业科室设置科室设置应与其功能、任 务、规模相适应。职能科 室设置应符合精简、高效 的原则，适应管理工作的 需要。业务科室设置应在 整体发展的基础上，加强 专科建设，突出专科优势。30（一）保健科室1. 一级专业科室：社区保健科、生殖健康科、 儿童保健科、妇女保健科。10查组织机构图， 科室工作计划、 总结等，实地考 察，了解科室运 行及功能情况。缺一科不得分， 一科未发挥功能 扣1分。2.二级专业科室： 社区保健科根据实际需要 设置二级专业科室。6缺

6、一科扣1分， 一科未发挥功能 扣0.5分。生殖健康：设婚前保健、 男性生殖保健等专业科 室。儿童保健：设儿童普通保健、儿童营养、儿童眼保 健、儿童口腔保健、儿童 耳鼻喉保健、儿童康复、 儿童心理卫生、青春期保 健等专业科室。妇女保健：设围产期保健、 更年期保健、妇女心理卫 生、妇女营养、妇女病防 治等专业科室。（二）临床科室1.一级科室：妇科、产科、 生育技术科、新生儿科、 麻醉科、急诊医学科（室）。2.二级科室：妇科：设普 通妇科、妇女肿瘤、乳腺 病等专业科室。产科：设生理产科、病理 产科等专业科室。生育技术科：设节育技术、 生育技术、生殖遗传等专 业科室。查组织机构图， 科室工作计划、 总

7、结等，实地考 察、了解科室运 行及功能情况。（三）医技科室设医学影像科、医学检验 科、病理科、药事科。三、人才队伍建设100妇幼保健院人才队伍应与 其功能、任务和规模相适 应。（一）人员配备601.卫生技术人员总数占妇 幼保健院职工总数的75% 以上。8查阅人员名册、 聘书，实地考 察。每下降1%扣1 分。2.医师不少于卫技人员总 数的25亂3.医师队伍中具有硕士学 位以上人数占医师总数的 10%以上。4. 35岁以下本科学历医师 达 100%。5.主任（副主任）医师：主 治医师：住院医师=2 : 3 : 5O有一项不符要求 扣1分。6.各一级科室主任应为副有一科室做不到主任医师以上技术职称，

8、 二级科室主任应为主治医 师以上技术职称。扣1分。7.护理人员总数不少于卫 技人员总数的50%08.病房床护比鼻1 ： 0.4。每下降0. 1扣1 分。9.具有大专以上学历护士 不少于护士总数的20%。10.专职保健人员数达40-50 人。低于40人不得 分。11.医师不少于保健人员 总数的80%。12.保健医师队伍中40岁 以下医师鼻30%。13.专职社区保健人员不 少于6人。少于6人不得分。（二）人员培训401.临床住院医师参加规化 培训率达100%；参加规化 培训人员结业考试合格率 $95%。查阅有关资料。参加培训率不符 合要求扣5分； 考试合格率每下 降一个百分点扣 2分。2.继续医学

9、教育覆盖率达100%。抽查各类卫生 技术人员继续 医学教育证书。不符合要求不得 分。3.中级职称以上人员取得 继续医学教育规定学分率 100%。抽查50人继续 医学教育证书。每下降1%扣2 分。4.保健业务人员年培训率M20%,培训考核合格率工95%O5.护理人员年培训率鼻 15%,培训考核合格率鼻 95%。四、妇幼保健院管理120（一）组织管理1.实行院长负责制和院科 两级负责制。1.院长是法人代表，实行 院长负责制。2.实行任期目标责任制和 综合目标责任制。4.院领导分工明确、科学 合理。5.实行院科两级负责制，查阅资料，与有 关人员交谈，实 地考察。1.不是法人或不 能负责全面工作 不得

10、分。2.无任期目标或 目标不落实各扣 2分，综合目标未 分解或措施部分临床、医技科室实行科 主任负责制，做到责、 权、利明确。5职能科室结构科学合理。未落实各扣1分。 3.不实行两级管 理或责、权、利 部分落实各扣1 分。2.有中、长期妇幼保健院 建设和技术发展整体规划 及年度计划实行目标管 理。有规划、计划、进度，措施 落实，绩效显著。查阅资料，实地 考察。有一项做不到不 得分。3.逐步建立职业化管理队 伍。1.院长必须参加省级卫生 部门认定的卫生事业管 理相关知识培训。2.副院长必须参加省级卫 生爭业管理知识培训。3.院领导和职能科室负责 人每年坚持参加妇幼保健 院管理继续教育。4.从事医

11、疗技术工作的副 院长70%以上的时间用于保 健院管理。查阅培训证书 和继续教育培 训证书。有一人不符要求 扣1分。4认真贯彻执行中华人 民国执业医师法、中华 人民国母婴保健法、中 华人民国药品管理法、 中华人民国传染病防治 法、医疗事故处理条 例、医疗机构管理条 例、医疗机构管理条例 实施细则、全国医院工 作条例、医院工作制 度、医院工作人员职 责、医院感染管理规、 医疗机构药事管理暂行 办法等有关法律、法规 和规，并结合妇幼保健院 实际认真组织实施，加强 标准化管理。1.工作有制度，岗位有职 责，了解相关法律法规。2.熟悉岗位职责和规章制 度，认真落实，定期考 核评价。3.工作运行良好，绩效显 著。1.随机考核工 作人员10 人。2.实地考察。3.查阅资料。1.制度、职责缺 一项扣1分。2.有一人考核 不合格扣 0.5 分。3.工作运行不 良、绩效不好不 得分。（二）信息管理1.有信息化发展规划和管 理组织。1.有20012005年妇幼 保健院信息化发展规 划。2.发展规划具有前瞻性， 能体现关注IT主流技有一