福建省护士执业证注册申请表Word文档格式.docx

1、身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意 不同意单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章附件2-2

2、护 士 变 更 注 册1本表供申请护士变更注册使用。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。护士变更注册申请审核表学 制护士执业证书编号2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划工作科室技术职称工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称拟工作科室拟工作类别4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）单位盖章 6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）准予变更

3、注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：附件2-3护 士 延 续 注 册1本表供申请护士延续注册使用。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。护士延续注册申请审核表2申请人工作单位及工作详情3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：附件3护士执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期：姓名性别近期二寸免冠正面半身彩色照片工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米体重千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻咽喉听力耳疾鼻及鼻

4、窦嗅觉咽喉口腔粘膜牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏血压/ mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器辅助检查 附报告单胸透或胸X片心电图肝功能血常规尿常规体 检 结 果结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：（体检医院盖章） 主检医师签名：用 人 单

5、 位 意 见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）盖 章负责人签名：注： 1、体检医院为二级以上综合医院。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。附件4医疗卫生机构护士聘用证明年龄粘贴小二寸冠彩色照片毕业学校学习专业学历身份证编号聘用单位、科室及岗位任职经历单位意见 负责人： （公章）备注附件5护士执业培训考核合格证明半年内免冠小二寸照片医院骑缝章出生年月护士执业证书编码拟执业机构名称中断护士执业活动的时间培训考核机构名称培训起止时间培训范围个人培训小结培训考核结果培训考核机构（盖章）： 考核日期： 年 月 日培训考核机构的确定按照广西壮族自治区卫生厅有关规定执行。附件6护士执业证书补办/换发申请表粘贴小二寸免冠彩色照片身份证号码执业机构通讯地址联系电话补办、换发原因损毁 其他 遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明 原护士执业证书编码： 申请人签名：执业机构意见负责人：公章原注册卫生行政部门意见备注：