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1、2、首次病情评估，包括病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等。4.主治医师查房，书写主治医师查房记录查房内容：对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。5.主任查房，书写主任查房记录，由科主任或诊疗小组组长决定是否手术要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要

2、的教学工作。6.患者有不利于手术的合并症，请相关科室会诊会诊申请单填写完整，会诊结果记入病程。7.完善术前检查：心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及传染性疾病筛查等。估计出血量，必要时备血。化验单粘贴整齐。可根据本专业特点制定术前必查项目。8.术前病情评估（医、护）术前有术者查房记录、术前病情评估结果记入病程。护理人员将术前病情评估情况记入护理记录。9.术前讨论1、术前讨论在术前72小时内完成。2、凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许可不进行术前讨论。3、二级手术术前讨论由医疗组长主持，三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任

3、委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关科室专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。4、讨论内容包括：患者术前病情评估的重点范围，手术风险评估，术前准备，临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊，明确是否需要分次完成手术等。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。10.术前小结11.1、签署手术知情同意书2、输血知情同意书3、高值耗材/自费项目知情同意书1、由术者于术前24小时内，

4、征得患者或家属同意并签字，将知情同意结果记录于病历中。2、交代其他可供选择的诊疗方法。3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。12.手术医嘱，上传手术通知单，完成术前准备工作备皮、灌肠、禁食水等，术前是否应用抗生素，是否做皮试。13.需要术中冰冻的，提前1天详细填写病理申请单送至病理科要求尽可能填全各项内容，注明做冰冻的大致时间，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、“淋巴结有否转移”等等。14. 若该手术为重大手术，需要进行上报主管医师负责填写重大（致残）手术申请表，科主任签字后，至少在手术前一天上报医务处。

5、15.麻醉医师访视麻醉医师提前1日访视患者，评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，确定分级，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。16.填写手术风险评估表，计算出评分手术风险评估分级=2分时，择期手术必须在科主任、医疗组长的组织下进行科内讨论，必要时进行全院会诊和讨论；手术风险评估分级=3分的择期手术，科主任按重大手术上报。17.患者入手术室前完成手术标识1、标示由参加手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，

6、须有至少2名手术医师共同确认标示。2、对于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。3、黑色记号笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以表示，余以表示）。手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。18.手术患者交接1、各项病程记录打印签字齐全，化验单粘贴整齐。2、手术标识完整。3、手术室人员持手术通知单接手术病人时，与病房或护士床旁交接，严格查对（科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、腕带、手术名称等），在病人交接记录单上签字。

7、同时检查病人皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带病历和X线片等相关物品。4、危重病人应由病房或急诊科护士、手术医生护送至手术室，并与手术室护士、主麻医师交接病情并登记。19.手术安全核查1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方进行。2、麻醉开始前由手术医师主持，手术开始前由麻醉医师主持，出手术室前由巡回护士主持。 出手术室前完成所有签字。3、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。20.术后患者是否需要进入麻醉恢复室进入恢复室指征：1、所有全身麻醉手术病人，术前没有严重并存疾病，手术过程没有明显并

8、发症，不具备术后监护指征者。2、椎管内麻醉手术时间在2小时以内；手术麻醉过程有显著的呼吸循环波动者；术前存在显著的并存疾病，不具有监护指征者。3、65岁以上老年、14岁以下小儿，辅助镇静镇痛麻醉未清醒或并存显著内科疾病，呼吸循环指征不平稳者。4、麻醉期间发生低体温、显著低氧血症、严重过敏反应等手术麻醉并发症和一般性手术意外情况，又不符合监护指征者。21.术后患者交接麻醉医师向主管医生交接术中用药，输血输液量及生命体征，并共同将患者送入病房，主管医师在麻醉记录单接班医师处签字。22.术后患者转运1、术后危重和气管插管全身麻醉病人，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同送至，与护士详细交接相关注意事项

9、及携带物品，做好相关交接记录。2、送到麻醉恢复室的患者，清醒后一般由专职护士护送回病房，特殊情况由麻醉恢复室医师和手术医师共同护送回病房。专职护士与责任护士认真交接班。3、不进入麻醉恢复室和的患者由手术医师、麻醉医师、手术室人员护送患者回病房。23.术后医嘱1、手术后医嘱必须由手术医师或主管医师开具。2、长期医嘱顺序：术后护理常规，麻醉后护理常规，护理级别、病危与否、饮食、体位、三管、监护、药物、各种治疗措施24.手术记录术后首次病程1、手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录；2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。及时打印并签字。3、手术记录主要内容：手术过程、麻醉效果、出血量

10、和输血量、术中病理、各种引流管、填塞物等。25.上级医师查房术者查房1、术后24小时内应有上级医师查房，并有记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。内容包括患者生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。2、镇痛药物的使用情况和停用情况记入病程。26.预防深静脉血栓和肺栓塞预防措施记入病程。27.麻醉后访视对于麻醉后病人应在术后24小时内进行随访，并将随访结果记入麻醉记录单。使用镇痛泵或者有麻醉并发症者，应继续随访。28.术后病情评估1、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定、

11、指南执行。29.非计划二次手术上报手术前需电话上报医务处，术后24小时内由主管医师按照要求填写非计划再次手术报告表一式两份，科室主任签字确认后，上报医务处，一份科室存档。30.1、出院前病情评估2、出院前上级医师查房患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。31.自动出院1、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果。2、如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意书后办理出院手续，方可离院。3、

12、如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名。32.出院医嘱患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。33.出院记录1、出院记录应包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱六部分。2、出院诊断：出院诊断与首页名称相一致。3、出院医嘱：出院后患者的饮食、休息、康复等方面的注意事项。4、出院后用药的具体名称，剂量用法。随诊随访复查等。34.诊断证明1、出具医学诊断证明书的人员应为具有主治医师及以上职称，在本医疗机构

13、注册的执业医师，出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。2、原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。35.随访1、所有出院患者首次随访于出院后一周内进行。2、治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。36.复诊1、出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。2、患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。特殊专项管理需要输血的患者1、申请用血时严格执行临床用血申请分级管理制度2、输血申请单填写完整。3、完善输血前检查

14、。4、输血同意书签署完整。5、规范书写输血病历。6、大量输血时填写大量用血申请单，一式三份。疑难危重患者1、科室内疑难患者讨论，记录在疑难病例讨论记录本。2、请相关科室会诊，急会诊10分钟、普通会诊24小时内到位，会诊单要填写完整，注意：会诊类别，会诊的目的，会诊时间，医师签字，会诊医师签字，会诊医师资质，会诊结果在病程中反应等。必要时组织全院会诊。3、疑难危重患者注意病情谈话，谈话记录要书写完整。知情同意书、病危通知书要填写完整。4、死亡患者要签署尸体解剖同意书，书写死亡病例讨论。转科转院患者1、转科流程：病程书写完整，转出记录书写完成，开出医嘱，确定拟转出的科室准备接受后由医护人员护送到相关科室。2、关键细节如：昏迷、新生儿、三无人员等的转交接流程，3、转入重症医学科的患者注意患者的危重评分及转入/出标准。住院超30天患者1、书写阶段小结，分析原因，制定改进措施。2、填写住院超30天患者管理与评价表3、将该患者作为大查房的重点。临床路径/单病种1、符合临床路径的患者签署同意书，进入路径